เทียบโมเดลจ่ายเงิน “บัตรทอง” กทม. แบบไหน ใครรอด?

●  OP Anywhere รักษาที่ไหนก็ได้ ไม่ต้องมีใบส่งตัว แต่พอคนไข้ใช้บริการพุ่ง งบไม่พอ เกิด “Claw Back” รักษาเยอะได้เงินไม่เต็ม โรงพยาบาลแออัด คลินิกเริ่มอยู่ไม่ไหว

●  Capitation + OP Refer  ฟื้นหมอครอบครัว แต่คลินิกแบกความเสี่ยงหนักแบกงบส่งต่อ” หากคนไข้โรคหนักมาก 

●  ตัวแทนคลินิกชุมชนอบอุ่น เสนอให้ใช้ระบบผสม แยกงบส่งต่อให้ชัด ใช้เหมาจ่ายรายหัวกับงานปฐมภูมิ แต่ใช้จ่ายตามจริงกับโรคซับซ้อน เพื่อให้ “คนไข้เข้าถึงง่าย” และ “หน่วยบริการอยู่รอดได้” พร้อมกัน

 

●  ขณะที่ สปสช.เขต 13 กทม. และสภาองค์กรของผู้บริโภค ดันระบบงบประมาณร่วม หรือ Shared OP Capitation) ในระดับเครือข่าย เพื่อให้โรงพยาบาลแม่ข่ายทำหน้าที่บริหารงบประมาณและกระจายทรัพยากรไปยังคลินิกลูกข่ายอย่างทั่วถึง ลดความขัดแย้งเรื่องค่าใช้จ่ายในการส่งต่อผู้ป่วยง

_______

 

 

ผ่านมาแล้ว 3 ปีที่ระบบบัตรทองพื้นที่กรุงเทพมหานคร มีปัญหาใบส่งตัว ซึ่งรากของปัญหามาจาก “รูปแบบการจ่ายเงิน” ที่กำหนดว่าเงินงบประมาณจะไหลไปอย่างไร ใครรับความเสี่ยง และใครต้องแบกรับภาระต้นทุนที่เพิ่มขึ้น 

 

ระบบบัตรทองกรุงเทพมหานครได้เปลี่ยนผ่านจากโมเดล “OP Anywhere + Fee Schedule” ไปสู่ระบบ “Capitation + OP Refer” ซึ่งแต่ละโมเดลมีทั้งข้อดีและข้อจำกัดแตกต่างกัน 

 

 

“OP Anywhere” ประชาชนสะดวก แต่ระบบเริ่มแบกรับต้นทุนไม่ไหว

 

ในช่วงปี 2564–2566 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ใช้ระบบที่เรียกว่า “OP Anywhere” ร่วมกับการจ่ายแบบ “Fee Schedule” หรือการจ่ายตามรายการรักษาจริง

 

แนวคิดสำคัญคือ “ผู้ป่วยไปรักษาที่ไหนก็ได้ เงินจะวิ่งตามบริการ” ฟังดูเป็นระบบที่ตอบโจทย์ประชาชนอย่างมาก เพราะไม่ต้องยึดติดกับหน่วยบริการประจำ ไม่ต้องมีใบส่งตัว และสามารถเลือกเข้ารับบริการได้ตามความสะดวก

 

ในระยะแรก หลายหน่วยบริการมองว่าเป็นระบบที่จูงใจ เพราะ “ทำมาก ได้มาก” โรงพยาบาลและคลินิกสามารถเบิกค่าใช้จ่ายตามหัตถการและบริการที่ทำจริง

 

อย่างไรก็ตาม ปัญหาสำคัญคือ แม้จะจ่ายตามบริการจริง แต่ “งบประมาณรวม” ของระบบยังเป็นแบบ Global Budget หรือมีวงเงินรวมจำกัด เมื่อปริมาณบริการพุ่งสูงเกินงบที่มีอยู่ สุดท้ายทุกหน่วยบริการจึงถูก “ลดอัตราจ่ายย้อนหลัง” หรือที่เรียกว่า Claw Back พูดง่าย ๆ คือ ยิ่งรักษามาก ยิ่งเสี่ยงขาดทุนมาก

 

หลายหน่วยบริการจึงเผชิญภาวะ “ทำงานมาก แต่ได้เงินไม่เต็ม” เพราะ สปสช. ต้องกลับมาปรับลดค่า Point ภายหลัง เมื่อพบว่างบประมาณไม่เพียงพอ บางแห่งถึงขั้นเกิดปัญหาหนี้สะสมจากการถูกเรียกคืนงบประมาณย้อนหลัง

 

ผลที่ตามมาคือ โรงพยาบาลขนาดใหญ่เริ่มแบกรับภาระผู้ป่วยจำนวนมหาศาล เกิดความแออัด แพทย์และบุคลากรเหนื่อยล้า ขณะที่ระบบปฐมภูมิหรือคลินิกชุมชนเริ่มอ่อนแอลง เพราะผู้ป่วยไม่ได้ผูกพันกับ “หมอประจำตัว” อีกต่อไป

 

 

เมื่อ “ความสะดวก” กลายเป็นแรงดึงผู้ป่วยเข้าสู่โรงพยาบาลใหญ่ แม้ OP Anywhere จะช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการง่ายขึ้น แต่ก็ทำให้เกิดปรากฏการณ์ “Hospital Shopping” หรือการที่ผู้ป่วยเดินทางไปรับบริการหลายแห่งโดยไม่มีระบบดูแลต่อเนื่อง

 

บางคนเปลี่ยนโรงพยาบาลไปเรื่อย ๆ ตามความสะดวก บางกรณีเกิดปัญหาการรับยาซ้ำซ้อน หรือมีการนำยาไปขายต่อ ซึ่งสะท้อนว่าระบบเริ่มเน้น “ปริมาณบริการ” มากกว่าการดูแลสุขภาพระยะยาว

 

ขณะเดียวกัน โรงพยาบาลระดับตติยภูมิที่ควรดูแลผู้ป่วยซับซ้อน กลับต้องรับผู้ป่วยทั่วไปจำนวนมาก ทำให้ทรัพยากรที่ควรใช้กับโรคหนักถูกดึงไปใช้กับผู้ป่วยที่ควรได้รับการดูแลในระดับปฐมภูมิ

 

ผลคือ คนไข้ซับซ้อนเข้าถึงบริการยากขึ้น เพราะโรงพยาบาลแน่นไปด้วยผู้ป่วยทั่วไป

 

 

“Capitation + OP Refer” พยายามฟื้นระบบหมอครอบครัว

 

ตั้งแต่ปี 2567 เป็นต้นมา ระบบเริ่มเปลี่ยนมาใช้โมเดลใหม่ โดยให้คลินิกปฐมภูมิรับงบแบบ “Capitation” หรือเหมาจ่ายรายหัวประชากร ส่วนโรงพยาบาลรับค่ารักษาผู้ป่วยส่งต่อ (OP Refer) แบบ Fee Schedule

 

แนวคิดของ Capitation คือ จ่ายเงินล่วงหน้าตามจำนวนประชากรที่ดูแล เพื่อให้หน่วยบริการมีรายได้ประจำ สามารถวางแผนระบบดูแลสุขภาพระยะยาว และสร้างระบบ “หมอประจำตัว” ได้จริง

 

นี่เป็นโมเดลที่หลายประเทศใช้ในระบบ Primary Care เพราะเชื่อว่าหากประชาชนมีแพทย์ประจำ ดูแลต่อเนื่อง ใกล้บ้าน จะช่วยลดการเจ็บป่วยรุนแรง ลดความแออัดโรงพยาบาล และลดค่าใช้จ่ายระยะยาวของประเทศ

 

ระบบใหม่นี้ยังช่วยให้โรงพยาบาลสามารถคัดกรองผู้ป่วยทั่วไปออกไปดูแลในระดับปฐมภูมิ ทำให้โรงพยาบาลมีศักยภาพดูแลผู้ป่วยซับซ้อนมากขึ้น

 

แต่จุดอ่อนสำคัญคือ “งบส่งต่อ” ที่คลินิกต้องแบกรับ แนวคิด Capitation ถูกมองว่าเหมาะสมกับระบบสุขภาพระยะยาว แต่ปัญหากลับเกิดขึ้นที่ “โครงสร้างงบส่งต่อ” หรือ OP Refer

 

ปัจจุบัน เมื่อคลินิกส่งผู้ป่วยไปโรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายจำนวนหนึ่งจะถูกหักกลับจากงบของคลินิก หากผู้ป่วยมีค่าใช้จ่ายสูงมาก คลินิกอาจแบกรับภาระทางการเงินไม่ไหว

 

หลายแห่งกังวลว่า หากไม่มีการกำหนดเพดานงบ หรือไม่มีระบบควบคุมค่าใช้จ่ายที่ชัดเจน คลินิกปฐมภูมิอาจเข้าสู่ภาวะขาดทุนหรือล้มละลายได้ แม้จะส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสมก็ตาม

 

กล่าวอีกมุมหนึ่ง คือ ระบบกำลังพยายามสร้าง Primary Care ที่เข้มแข็ง แต่กลับโยน “ความเสี่ยงทางการเงิน” ให้หน่วยปฐมภูมิรับมากเกินไป

 

ตลอดหลายปีที่ผ่านมา คำว่า “เหมาจ่ายรายหัว” มักถูกวิจารณ์ว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้บริการด้อยคุณภาพ หรือทำให้หน่วยบริการพยายามลดต้นทุนการรักษา

 

แต่ในความเป็นจริง ระบบ Capitation ถูกใช้อย่างแพร่หลายในหลายประเทศ เพราะช่วยให้เกิดการดูแลต่อเนื่อง และส่งเสริมงานป้องกันโรค มากกว่ารอให้ประชาชนป่วยหนักแล้วจึงเข้ารับการรักษา

 

แต่ใน กทม. หากหน่วยปฐมภูมิต้องรับภาระความเสี่ยงมากเกินไป ระบบจะพัง แต่หากทุกอย่างถูกผลักไปโรงพยาบาลใหญ่ทั้งหมด งบประมาณก็จะไม่เพียงพอเช่นกัน

 

 

ทางออกที่หลายฝ่ายเสนอ  “Hybrid Model”

 

ตัวแทนคลินิกเสนอว่า ระบบที่ยั่งยืนอาจไม่ใช่การเลือกเพียงโมเดลเดียว แต่เป็น “Hybrid Model” หรือระบบผสมผสาน แนวทางสำคัญประกอบด้วย

 

·       ใช้ Capitation สำหรับบริการปฐมภูมิ งานส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรค

·       ใช้ Fee Schedule สำหรับโรคซับซ้อน หรือหัตถการเฉพาะทาง

·       กำหนดเพดานงบและมาตรฐานรายโรคอย่างชัดเจน

·       แยกงบส่งต่อให้โปร่งใส ตรวจสอบได้

·       ลดการหักงบย้อนหลังที่สร้างภาระหนี้ให้หน่วยบริการ

 

แนวคิดนี้พยายามรักษาสมดุลระหว่าง “สิทธิการเข้าถึงบริการของประชาชน” กับ “ความอยู่รอดของหน่วยบริการ”

 

บทเรียนสำคัญจากทั้งสองโมเดล คือ ระบบสุขภาพไม่สามารถพึ่งโรงพยาบาลใหญ่เพียงอย่างเดียวได้ แต่ระบบบัตรทองจะยั่งยืนได้ ต้องมี Primary Care หรือ การรักษาขั้นปฐมภูมิ ที่แข็งแรง

 

หากประชาชนทุกคนไหลเข้าสู่โรงพยาบาลโดยตรง ไม่ว่ารัฐจะเพิ่มงบประมาณเท่าใด ระบบก็จะเผชิญภาวะแออัด และต้นทุนจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ

 

ในทางกลับกัน หากระบบปฐมภูมิแข็งแรง ประชาชนมีหมอประจำตัว ได้รับการดูแลต่อเนื่อง ใกล้บ้าน โรงพยาบาลก็จะสามารถทุ่มทรัพยากรให้ผู้ป่วยซับซ้อนได้อย่างเต็มที่

 

สปสช. ดันโมเดลใหม่ Shared OP Capitation 

ด้าน พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ ถัมภ์บรรฑุ ผอ.สปสช.เขต 13 กรุงเทพมหานคร เปิดเผยรายละเอียด “New Model 2026” ซึ่งอยู่ระหว่างการพัฒนา ซึ่งสภาองค์กรของผู้บริโภคก็เห็นด้วย นั่นการจัดโซนบริการสุขภาพตามศักยภาพพื้นที่ (Health Zoning)เพื่อสร้างเครือข่ายแม่ข่าย - ลูกข่าย ภายใต้หลัก “1 คลินิก 2 โรงพยาบาล” ในแต่ละเขตบริการ

หัวใจสำคัญของโมเดลนี้ คือการปรับระบบงบประมาณจากเดิมที่ให้คลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นผู้ถือครองงบประมาณ จนอาจเกิดแรงจูงใจในการกักผู้ป่วยเพื่อลดต้นทุน มาเป็นระบบงบประมาณร่วม (Shared OP Capitation) ในระดับเครือข่าย เพื่อให้โรงพยาบาลแม่ข่ายทำหน้าที่บริหารงบประมาณและกระจายทรัพยากรไปยังคลินิกลูกข่ายอย่างทั่วถึง ลดความขัดแย้งเรื่องค่าใช้จ่ายในการส่งต่อผู้ป่วย

“ต้องขอบคุณโรงพยาบาลนพรัตนราชธานีที่เป็นต้นแบบสำคัญของแนวทางนี้ ปัจจุบันมีทั้งโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข สังกัดกรุงเทพมหานคร และโรงพยาบาลเอกชน แสดงความจำนงเข้าร่วมโครงการแล้ว 7 - 8 แห่ง” พ.ท.ทพ.ธนศักดิ์ กล่าว

สำหรับโรงพยาบาล 3 แห่งที่พร้อมเริ่มดำเนินตามโมเดลสุขภาพใหม่ได้แก่ 

-โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี 

-โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ 

-โรงพยาบาลเอกชนอีก 1 แห่ง 

ขณะเดียวกัน โรงพยาบาลนพรัตนราชธานียังเตรียมชักชวน โรงพยาบาลรัตนประชารักษ์ และโรงพยาบาลเวชการุณย์รัศมิ์ เข้าร่วมเครือข่ายเพิ่มเติมด้วย 

นอกจากนี้ ยังมีการผลักดันเรื่องการส่งต่อผู้ป่วยผ่านระบบดิจิทัล (E-Referral) เพื่อยกเลิกการใช้ใบส่งตัวแบบกระดาษให้ได้จริงๆ จังๆ จะช่วยให้ข้อมูลสุขภาพเชื่อมโยงถึงกัน และลดภาระประชาชนที่ต้องเดินเรื่องเอกสารซ้ำซ้อนด้วยตนเอง 

สำหรับ ปัญหาเข้าถึงบริการส่วนใหญ่ สปสช. กทม. พบว่า กระจุกตัวอยู่ในกลุ่ม “คลินิกชุมชนอบอุ่นเอกชน” ซึ่งมีประชาชนอยู่ในสิทธิถึง 2.5 ล้านคน คิดเป็น 72.9% ของผู้ใช้สิทธิบัตรทองทั้งหมดในกรุงเทพมหานคร โดยในปี 2569 มีเรื่องร้องเรียนสูงถึง 9,160 เรื่อง เป็นกรณีปฏิเสธส่งตัวผู้ป่วย 35.61%