ปม “ใบส่งตัว” 3 ปีไม่จบ! โจทย์ร่วม “สปสช. - กทม.” | เก็บตกจากวชิรวิทย์

ปัญหา “ใบส่งตัว” ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ยังเป็นโจทย์ยากที่ถูกพูดถึงต่อเนื่อง โดยเฉพาะในพื้นที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) แม้เวลาจะผ่านไปเกือบ 3 ปี และมีรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขมาแล้วถึง 3 คน 

รวมถึงตลอดระยะเวลา 4 ปีในยุคที่ “ชัชชาติ สิทธิพันธุ์” เป็นผู้ว่าฯ  กทม. มีนโยบาย 9 ด้าน 9 ดี หนึ่งในนั้นก็คือนโยบาย “สุขภาพดี” เน้นเส้นเลือดฝอย หน่วยปฐมภูมิ แต่ก็ยังไม่สามารถที่จะแก้ปัญหานี้ได้ทั้งระบบ  ซึ่งขณะนี้ก็กำลังจะหมดวาระและเข้าสู่การเลือกตั้งผู้ว่าฯ กทม. อีกครั้ง 

ขณะที่ ประชาชนผู้ใช้สิทธิ “บัตรทอง” ในกรุงเทพมหานครจำนวนไม่น้อย เริ่มรู้สึกเหนื่อยล้ากับปัญหาการใช้บริการผ่าน “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ที่เข้าร่วมระบบบัตรทอง เนื่องจากบางแห่งมีการยกเลิกสัญญา ก่อนกลับมาต่อสัญญาใหม่เป็นระยะ อีกทั้งหลายคนยังถูกกำหนดหน่วยบริการประจำเป็นคลินิกที่อยู่ไกลจากบ้าน 

ในบางกรณี ปัญหาเห็นได้ชัดจนเกิดคำถามจากประชาชนว่า เหตุใดจึงไม่สามารถใช้ศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. เป็นหน่วยบริการประจำได้ ทั้งที่บ้านอยู่ตรงข้ามหรืออยู่ใกล้ศูนย์บริการสาธารณสุข แต่กลับถูกผูกสิทธิไว้กับคลินิกเอกชนที่อยู่ห่างออกไป

ที่ผ่านมา ภาคประชาชนและเครือข่ายผู้ได้รับผลกระทบจากปัญหานี้ เคยยื่นหนังสือถึง ชัชชาติ สิทธิพันธุ์ ผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ขอให้ศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. รับประชาชนสิทธิบัตรทองเป็น “หน่วยบริการประจำ” โดยตรงมากขึ้น เพื่อลดการพึ่งพาคลินิกเอกชนในระบบปฐมภูมิ 

ด้วยความคาดหวังว่า “ศูนย์บริการสาธารณสุข” ในฐานะหน่วยบริการของภาครัฐ จะทำหน้าที่ให้บริการประชาชนเป็นหลัก โดยไม่ได้ขับเคลื่อนด้วยเป้าหมายทางธุรกิจหรือผลกำไร แตกต่างจากหน่วยบริการภาคเอกชน ซึ่งยังมีต้นทุนการดำเนินงานและข้อคำนึงด้านธุรกิจเข้ามาเกี่ยวข้อง จนในบางกรณีอาจกลายเป็นส่วนหนึ่งของข้อจำกัดในการออกใบส่งตัวเพื่อไปรักษาต่อในโรงพยาบาลอื่น เนื่องจากเกี่ยวพันกับภาระค่าใช้จ่ายที่หน่วยบริการประจำ ต้องร่วมรับผิดชอบตามระบบการจ่ายเงินของบัตรทอง 

อย่างไรก็ตาม กรุงเทพมหานครชี้แจงว่า ศูนย์บริการสาธารณสุขแต่ละแห่งมีข้อจำกัดด้านบุคลากรและศักยภาพการรองรับผู้ป่วย ทำให้ต้องกำหนด “โควตา” การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยสิทธิบัตรทองในแต่ละพื้นที่ ตัวอย่างเช่น หากในเขตหนึ่งมีประชากร 10,000 คน ศูนย์บริการสาธารณสุขอาจรองรับผู้ป่วยบัตรทองได้เพียงประมาณ 2,000 คน ส่วนที่เหลืออีกกว่า 8,000 คน จำเป็นต้องกระจายไปยังคลินิกชุมชนอบอุ่นหรือหน่วยบริการปฐมภูมิภาคเอกชนอื่น ๆ

เหตุผลสำคัญคือ หากศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. รับผู้ป่วยสิทธิบัตรทองทั้งหมดไว้เองโดยไม่กระจายไปยังภาคเอกชน อาจทำให้หน่วยบริการเกิดความแออัด ผู้ป่วยต้องรอคิวนาน และกระทบต่อคุณภาพการให้บริการในภาพรวม

ขณะเดียวกัน กรุงเทพมหานครก็พยายามขยายศักยภาพระบบบริการสาธารณสุขของตนเอง ด้วยการทยอยสร้างโรงพยาบาลประจำเขตเพิ่มเติม เช่น โรงพยาบาลดอนเมือง และ โรงพยาบาลคลองสามวา เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการของประชาชนในระยะยาว

แต่โรงพยาบาลใหม่บางแห่งยังเผชิญปัญหาขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ประจำ ทำให้ยังไม่สามารถเปิดให้บริการได้เต็มที่ ซึ่งยังต้องใช้เวลาพัฒนาต่อไปอีกระยะ 

◤  “ใบส่งตัว” เพื่อตามจ่าย 

หนึ่งในเงื่อนไขของระบบปัจจุบัน คือ หน่วยปฐมภูมิ ที่เป็นหน่วยบริการประจำ (ไม่ว่าจะ คลินิก หรือ รพ.เอกชน) ได้รับงบประมาณแบบเหมาจ่ายล่วงหน้า จึงทำให้เมื่อมีการส่งต่อผู้ป่วยไปโรงพยาบาลใหญ่ หน่วยปฐมภูมิยังต้อง “ตามจ่าย” ค่าใช้จ่ายบางส่วน กลายเป็นแรงจูงใจเชิงระบบที่ทำให้คลินิก “ไม่อยากส่งต่อ” ถ้าให้บริการจนเงินไม่พอ

หลังประชุมบอร์ด สปสช. ครั้งที่ 5/2569 #เก็บตกจากวชิรวิทย์ คุยเรื่องนี้อีกครั้งกับ “นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี” เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อธิบาย ว่า ปัญหาใบส่งตัวต้องแยกให้ชัดว่า มีอยู่ 2 ประเภท ได้แก่  

 ●  ใบส่งตัวเพื่อการรักษา/ข้อมูลผู้ป่วย

 ●  ใบส่งตัวเพื่อการเรียกเก็บเงินระหว่างหน่วยบริการ 

ในเชิงระบบ “การเชื่อมข้อมูลสุขภาพ” ที่กำลังพัฒนาอยู่ จะช่วยลดความจำเป็นของใบส่งตัวในส่วนของข้อมูลผู้ป่วยลงได้ แต่ปัญหาคือ “ใบส่งตัว” เพื่อตามจ่าย แม้ สปสช. จะกำหนดกติกาให้หน่วยปฐมภูมิ “รับผิดชอบค่าใช้จ่ายเพียงส่วนแรก” (เช่น ไม่เกิน 800 บาท) และส่วนที่เหลือให้กองทุนรับผิดชอบ แต่ในทางปฏิบัติ ยังพบว่ามีการเรียกให้ผู้ป่วย “กลับไปเอาใบส่งตัว” หรือจำกัดระยะเวลาใบส่งตัวอยู่ 

“ในทางระบบเราใช้ e-Referral มานานแล้ว แต่ในการปฏิบัติ บางที่ยังไม่อำนวยความสะดวก ก็ต้องลงไปดูเป็นรายพื้นที่”

 ◤ “โดมิโน” โมเดล บัตรทอง กทม.  

ย้อนกลับไป เหตุการณ์ทุจริตเบิกจ่ายงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (คัดกรองโรคเมตาบอลิก) ของคลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 190 แห่งใน กทม. ช่วงปี 2563 คือจุดเริ่มต้นที่ทำให้สปสช. ต้องปรับเปลี่ยนนโยบายการเงินหลายระลอกเพื่อแก้ปัญหาเฉพาะหน้า จนกลายมาเป็นวิกฤตสภาพคล่องในปี 2567 

■ โดมิโนตัวที่ 1 การยกเลิกสัญญาและสุญญากาศทางสาธารณสุข (ปี 2563)

เมื่อ สปสช. ตรวจพบการทุจริตและสั่งยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่นเกือบ 200 แห่งแบบฟ้าผ่า ประชาชนใน กทม. กว่า 2 ล้านคนกลายเป็น ประชากรประชากรแฝง/สิทธิว่าง ทันที เพราะไม่มีหน่วยบริการปฐมภูมิรองรับ ระบบเครือข่ายการส่งต่อ (Referral System) แบบเดิมที่เคยเชื่อมโยงกันระหว่างคลินิกและโรงพยาบาลรับส่งต่อถูกตัดขาด

■ โดมิโนตัวที่ 2 นโยบาย "OP Anywhere"  (ปี 2564-2566)

เพื่อแก้ปัญหาประชาชนไม่มีที่รักษา สปสช. จึงปลดล็อกระบบโดยใช้นโยบาย "ยกระดับบัตรทอง (OP Anywhere)" อนุญาตให้ผู้ป่วยไปรับบริการผู้ป่วยนอก (OP) ที่หน่วยบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ในเครือข่าย สปสช. กทม. 

ผลที่ตามมา คือ ผู้ป่วยจำนวนมากข้ามขั้นตอนคลินิกปฐมภูมิ แล้วตรงไปรับบริการที่โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ ตติยภูมิ หรือโรงเรียนแพทย์โดยตรง ทำให้ระบบ Gatekeeper (ด่านหน้าคัดกรองโรค) หายไป

■ โดมิโนตัวที่ 3 งบประมาณ กทม. บานปลาย 

เมื่อคนไข้ไหลไปรวมที่โรงพยาบาลใหญ่ซึ่งมีต้นทุนค่ารักษา (Unit Cost) สูงกว่าคลินิกมาก ประกอบกับการเบิกจ่ายในรูปแบบ Free Schedule (จ่ายตามรายการที่รักษาจริง) ทำให้งบประมาณผู้ป่วยนอก (OP) ของพื้นที่ กทม. ถูกดึงไปใช้จนหมดอย่างรวดเร็ว กองทุนเกิดภาวะติดลบและขาดสภาพคล่องอย่างหนัก

■ โดมิโนตัวที่ 4 การดึงเบรกฉุกเฉินด้วย "OP New Model 5" (ปี 2567)

เพื่ออุดรอยรั่วของงบประมาณที่บานปลาย สปสช. จึงต้องรื้อระบบใหม่ในเดือนมีนาคม 2567 ด้วยการบังคับใช้รูปแบบการจ่ายเงินใหม่ เพื่อบีบให้ระบบกลับไปมี Gatekeeper อีกครั้ง 

โดย สปสช. โอนงบแบบ เหมาจ่าย (Capitation) ให้คลินิกเป็นผู้ถือเงิน (Fund Holder) และบังคับให้ผู้ป่วยต้องกลับมารักษาที่คลินิกต้นสังกัด หากคลินิกส่งตัวผู้ป่วย คลินิกจะต้องเป็นคนจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาลปลายทางจากเงินก้อนนี้

เลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า ปัญหาใบส่งตัว “ยังไม่หมดไปเป็นศูนย์” โดยเฉพาะในพื้นที่กรุงเทพมหานคร หรือ “เขต 13” ซึ่งมีการตั้งคณะทำงานลงไปติดตามแก้ไขปัญหาโดยเฉพาะ

แม้สถานการณ์ในปี 2568–2569 จะ “ดีขึ้น” เมื่อเทียบกับปี 2567 แต่ยังมีกรณีร้องเรียนต่อเนื่อง และจำเป็นต้องเข้าไปแก้ไข “รายเคส” “แม้จะเป็น 1 คน 1 กรณี เราก็ต้องลงไปดู”

◤ โมเดลใหม่ ติดสมดุลผลประโยชน์ ?

อีกหนึ่งความพยายามในการแก้ปัญหา คือการพัฒนา “โมเดลการจ่ายเงินใหม่” จ่ายแบบไหนถึงจะ win-win ทั้ง คลินิกปฐมภูมิ และ รพ.รับส่งต่อ  เช่น แนวทางของโรงพยาบาลในสังกัดกรมการแพทย์ (ที่ถูกเรียกว่า “นพรัตน์โมเดล”) ซึ่งพยายามลดการพึ่งพาใบส่งตัว และจัดระบบเครือข่ายบริการใหม่  แต่จนถึงขณะนี้ โมเดลดังกล่าวยังอยู่ระหว่างการหารือ และยังไม่สามารถนำมาใช้เป็นมาตรฐานได้

“ทุกโมเดลมีข้อดีข้อเสีย บางแบบโรงพยาบาลได้ประโยชน์ บางแบบคลินิกได้ แต่ถ้าเอาประชาชนเป็นตัวตั้ง ผมเชื่อว่ามันไปได้หมด” นพ.จเด็จ กล่าว 

ด้าน นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวง