ต้นทุนโรงพยาบาลเพิ่ม งบฯสาธารณสุขต้องขยับ | เก็บตกจากวชิรวิทย์

• งานวิจัยพบต้นทุนผู้ป่วยใน รพ.สังกัด สธ.เฉลี่ยประมาณ 13,000–15,000 บาท/AdjRW แต่ระบบบัตรทองจ่ายจริงราว 8,350 บาท/AdjRW ทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากเผชิญภาวะการเงินตึงตัว และเกิดข้อเรียกร้องให้ใช้ข้อมูลต้นทุนจริงเป็นฐานกำหนดอัตราจ่าย

• รพ.มหาวิทยาลัยมีต้นทุนสูงกว่า รพ.ศูนย์/รพ.ทั่วไป 2–3 เท่า (เฉลี่ย 30,000–34,000 บาท/AdjRW) เนื่องจากดูแลผู้ป่วยซับซ้อนสูง ใช้เทคโนโลยีราคาแพง และมีภารกิจสอน–วิจัยเพิ่มเติม ไม่ได้สะท้อนว่า “ไม่มีประสิทธิภาพ”

• สปสช.เตรียมใช้ข้อมูลต้นทุนจริงประกอบการกำหนดอัตราจ่ายในอนาคต โดยมีปีงบฯ 70 ตั้งฐานประมาณ 10,000 บาท/AdjRW พร้อมควบคุมการใช้บริการผู้ป่วยใน (IP) ที่ไม่จำเป็น เพื่อรักษาเสถียรภาพกองทุน

• นักวิชาการเสนอให้พัฒนาระบบ costing กลาง เชื่อมข้อมูลทุกกองทุน และใช้ข้อมูลต้นทุนร่วมกับการประเมินประสิทธิภาพ เพื่อกำหนดราคา (pricing) และแรงจูงใจที่เหมาะสม ช่วยให้ระบบสุขภาพยั่งยืนและเป็นธรรมต่อหน่วยบริการทุกระดับ

 

 

ในช่วงปี 2568 เครือข่ายโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปได้หารือร่วมกัน หลังพบสัญญาณว่าการจ่ายค่าบริการผู้ป่วยในของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) อาจลดลงเรื่อยๆ จึงได้ยื่นเรื่องเข้าหารือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขในขณะนั้น คือ นายสมศักดิ์ เทพสุทิน จนนำมาสู่ข้อเสนอให้มี การศึกษาต้นทุนบริการที่แท้จริงของโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อนำข้อมูลมาใช้ประกอบการกำหนดนโยบายและอัตราการจ่ายเงินที่เหมาะสม

 

ต่อมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มอบหมายให้ร่วมกับ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) ดำเนินการศึกษา

 

Thai PBS เก็บตกข้อมูลที่น่าสนใจ จากเวทีเสวนา “เจาะลึกต้นทุน รพ.ไทย สู่การยกระดับประสิทธิภาพ ความแตกต่างและทางออก” ในหัวข้อ “บริหารความต่างต้นทุน รพ. ให้ระบบสุขภาพไปต่อได้” ซึ่งจัดโดย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 2569 ที่ผ่านมา 

 

 ผลศึกษาเดิมชี้ต้นทุนเฉลี่ยราว 13,000 บาท/AdjRW ล่าสุดสูงถึง 15,000 บาท/AdjRW 

 

พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป บอกว่า ก่อนหน้านี้เคยมีการศึกษาต้นทุนโดย สวรส. เมื่อประมาณ 4–5 ปีก่อน ซึ่งพบว่าต้นทุนเฉลี่ยต่อหน่วยบริการผู้ป่วยในอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาท 

 

อย่างไรก็ตาม ในปีที่ผ่านมา อัตราจ่ายที่ตกลงกันอยู่ที่ประมาณ 8,350 บาทต่อหน่วย แต่เมื่อจ่ายจริงภายใต้กรอบงบประมาณที่จำกัด ทำให้ตัวเลขที่โรงพยาบาลได้รับลดลงเหลือประมาณ 7,000 บาท และยังมีความกังวลเรื่องการปรับคำนวณย้อนหลัง

 

“ก่อนจะถามว่าโรงพยาบาลมีประสิทธิภาพหรือไม่ ต้องย้อนดูว่าระบบจ่ายเงินให้เท่าไหร่ เพราะถ้าจ่ายเพียงครึ่งหนึ่งของต้นทุนจริง ก็ยากที่หน่วยบริการจะบริหารงบประมาณให้สมดุลได้”

 

จากการรับฟังข้อมูลเบื้องต้นของการศึกษาโดย TDRI ล่าสุดซึ่งใช้ฐานข้อมูลโรงพยาบาลสังกัด สธ.ประมาณ 500 แห่งจากทั้งหมดกว่า 900 แห่ง พบว่าต้นทุนอาจอยู่ที่ประมาณ 15,000 บาทต่อหน่วย แม้ยังต้องรอผลการศึกษาอย่างเป็นทางการ

 

 

 วิจัยพบ “รพ.มหาวิทยาลัย” ต้นทุนสูงกว่า “รพ.สังกัดสธ.” 2–3 เท่า

 

ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ ทีดีอาร์ไอ ในฐานะหัวหน้าโครงการ นำเสนอผลการสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายเกี่ยวกับการจัดสรรงบประมาณบนฐานข้อมูลต้นทุนและประสิทธิภาพ โดยศึกษากรณีเปรียบเทียบ โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กับ โรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัย ซึ่งมีพันธกิจแตกต่างกัน

 

-รพ.สังกัด สป.สธ. เน้นบริการสาธารณสุข

-รพ.สังกัดมหาวิทยาลัย มีภารกิจเพิ่มด้านการเรียนการสอนและวิจัย

ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร

 

การศึกษานี้มุ่งวิเคราะห์ 2 ประเด็นหลัก ได้แก่ ต้นทุนการให้บริการ และ ประสิทธิภาพการดำเนินงาน ของโรงพยาบาลภาครัฐ โดยพบว่าความแตกต่างของต้นทุนเกิดขึ้นจริง และมีความหลากหลายตามขนาดโรงพยาบาล สถานที่ตั้ง และลักษณะบริการรักษา

 

ทั้งนี้ผลการศึกษาชี้ว่า “โรงพยาบาลขนาดเล็ก” มักมีสัดส่วนต้นทุนด้านบุคลากรค่อนข้างสูง ขณะที่ “โรงพยาบาลขนาดใหญ่ รวมถึงโรงเรียนแพทย์” จะมีต้นทุนด้านวัสดุ อุปกรณ์ และเทคโนโลยีทางการแพทย์สูงกว่า สะท้อนความซับซ้อนของบริการรักษาที่มากกว่า

 

อย่างไรก็ตาม นักวิจัยย้ำว่า ความแตกต่างของต้นทุน ไม่ได้หมายความว่าโรงพยาบาลใดมีประสิทธิภาพมากหรือน้อยกว่าโดยอัตโนมัติ เนื่องจากโรงพยาบาลเป็นหน่วยบริการที่มีความซับซ้อนสูง และมีบทบาทแตกต่างกัน

 

“เราไม่ได้บอกว่าใครถูกหรือผิด หรือโรงพยาบาลที่ต้นทุนสูงจะไม่ดี แต่ต้องเข้าใจว่าความแตกต่างเกิดจากภารกิจและลักษณะผู้ป่วยที่ต่างกัน เพราะโรงพยาบาลเป็นองค์กรที่มีความซับซ้อนในการให้บริการสูง” ดร.ณัฐนันท์ กล่าว

 

โครงสร้างต้นทุนสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา จากการวิเคราะห์ข้อมูลต้นทุนจาก สำนักพัฒนากลุ่มโรคร่วมไทย (สรท.) ปีงบประมาณ 2565 พบว่า

 

   • รพ.ชุมชน (รพช.) และ รพ.ทั่วไป (รพท.) ต้นทุนหลักเป็น ค่าบุคลากร มากกว่าค่าวัสดุ

   • รพ.ศูนย์ (รพศ.) และ รพ.มหาวิทยาลัย ต้นทุน ค่าวัสดุ สูงกว่า สะท้อนการใช้เทคโนโลยี ยา และเครื่องมือราคาแพง

 

เมื่อจำแนกตามหมวดค่ารักษา พบว่า

   • รพ.ขนาดเล็ก ต้นทุนกระจุกในหมวด ค่าบริการพยาบาล

   • รพ.ขนาดใหญ่ สัดส่วนต้นทุนเพิ่มในหมวด

    -ค่ายา

    -หัตถการ/ผ่าตัด

    -อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ทางการแพทย์

 

ต้นทุนต่อหน่วย (Unit cost) เพิ่มตามระดับความซับซ้อน

 

ผู้ป่วยนอก (OP) : ต้นทุนต่อครั้งเพิ่มตามระดับโรงพยาบาล สะท้อนความซับซ้อนของบริการที่มากขึ้น

    -รพช.แม่ข่าย (M2) มีต้นทุนต่ำที่สุด อาจเกิดจาก economies of scale (ให้บริการจำนวนมาก)

    -รพ.มหาวิทยาลัย มีจำนวนผู้ป่วยนอกใกล้เคียง รพ.ศูนย์ แต่ต้นทุนต่อ OP visit สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า โดยเฉพาะ ค่ายา และ บริการรังสี

 

 

ผู้ป่วยใน (IP) : ต้นทุนต่อการรับไว้รักษา (admission) ของ รพ.ขนาดใหญ่สูงกว่า รพ.ขนาดเล็ก เนื่องจาก ความรุนแรงของโรคมากกว่า, ระยะเวลานอนโรงพยาบาลยาวกว่า

 

สำหรับ รพ.มหาวิทยาลัย พบว่า ต้นทุนต่อ admission สูงกว่า รพ.ศูนย์ประมาณ 3 เท่า ต้นทุนต่อ AdjRW สูงกว่าประมาณ 2 เท่า ที่สูงกว่าปรากฏในหลายหมวด โดยเฉพาะ หัตถการ,อวัยวะเทียมและอุปกรณ์, ค่าห้องพัก

 

 

ตัวอย่าง DRG 3 กลุ่มโรค ตอกย้ำแนวโน้มต้นทุนสูง

 

การเปรียบเทียบต้นทุนกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) พบว่า รพ.มหาวิทยาลัยมีต้นทุนสูงกว่าชัดเจน เช่น

1.ผ่าตัดไส้ติ่ง

• ต้นทุนสูงในหมวดหัตถการและรังสี สะท้อนการใช้เทคโนโลยีขั้นสูง

2. ผ่าคลอด (Caesarean section)

• ต้นทุนสูงในทุกหมวดสำคัญ

• วันนอนเฉลี่ยยาวกว่า

3.โรคท้องร่วง

• ต้นทุนสูงในหมวดค่าห้อง ค่าพยาบาล และค่ายา

 

 

ต้นทุนรักษา! รพ.มหาวิทยาลัย พุ่ง 30,000–34,000 บาท/AdjRW

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่า การศึกษาต้นทุนโรงพยาบาลไม่ใช่เรื่องใหม่ โดยช่วงปี 2552–2553 กลุ่มโรงเรียนแพทย์ได้ร่วมกันวิเคราะห์ต้นทุนอย่างต่อเนื่องทุก 3 เดือน เพื่อหาแนวทางเพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการ

 

ในช่วงนั้น มีการหารือกับรัฐบาลและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ใช้ข้อมูล “ต้นทุนจริง” แทน “ราคาชาร์จ” ซึ่งมักต่ำกว่าต้นทุน โดยเฉพาะเมื่อโครงสร้างราคาค่าบริการบางรายการอ้างอิงอัตราที่กำหนดไว้นานแล้ว

 

ยกตัวอย่าง ค่าบริการพยาบาล ที่กำหนดไว้ประมาณ 300 บาทต่อวันตั้งแต่ปี 2547 ซึ่งยังแทบไม่เปลี่ยนแปลง แม้ต้นทุนแรงงานจริงจะเพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 1,000 บาทต่อวัน สะท้อนช่องว่างระหว่างราคาที่เรียกเก็บกับต้นทุนที่แท้จริง

 

การศึกษาต้นทุนด้วยวิธี micro-costing โดยความร่วมมือของหน่วยงานวิจัย พบว่า โรงเรียนแพทย์มีต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์

ตัวอย่างข้อมูลเปรียบเทียบพบว่า

 

โครงสร้างบริการ โรงเรียนแพทย์

   • ขนาด 700–2,000 เตียง

   • บุคลากร 4–10 คนต่อเตียง

   • ผู้ป่วยนอกมากกว่า 1–2 ล้านครั้งต่อปี

   • ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ย 3–4 สะท้อนความซับซ้อนของโรค

   • ผู้ป่วยในมีวันนอนเฉลี่ย 6–8 วัน

 

ขณะที่โรงพยาบาลศูนย์ สธ.

   • ขนาด 500–1,000 เตียง

   • CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2

   • วันนอนเฉลี่ยประมาณ 5 วัน

 

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อครั้งของผู้ป่วยนอกในโรงเรียนแพทย์อยู่ที่ประมาณ 2,800 บาทต่อครั้ง และผู้ป่วยมักกลับมาติดตามการรักษาเฉลี่ย 4 ครั้งต่อปี รวมค่าใช้จ่ายประมาณ 10,000 บาทต่อคนต่อปี

 

ส่วนผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเฉลี่ยต่อการนอนโรงพยาบาลประมาณ 30,000–34,000 บาทต่อครั้ง

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ นำเสนอข้อต้นทุนรักษาโรคซับซ้อนสูงกว่า 2–4 เท่า โดยเฉพาะโรคมะเร็ง

• โรงเรียนแพทย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 3–4

• โรงพยาบาลศูนย์มี CMI เฉลี่ยประมาณ 1.5–2

• ต้นทุนต่อ AdjRW ของโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ประมาณ 2–4 เท่า ในบางกลุ่มโรค (เช่น มะเร็ง)

 

เมื่อแปลง AdjRW เป็น “ต้นทุนต่อหน่วย” (บาทต่อ AdjRW) จะเห็นความต่างชัดระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย กับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข 

 

-โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (โรงเรียนแพทย์)

   • ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 30,000 – 34,000 บาท ต่อ AdjRW

   • ในบางกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น มะเร็ง ต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์ ประมาณ 2.6 – 4.7 เท่า

 

-โรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไป (สังกัด สธ.)

   • ต้นทุนเฉลี่ยประมาณ 15,000 บาท ต่อ AdjRW

   • ค่า Case Mix Index (CMI) เฉลี่ยประมาณ 1.5 – 2

 

 

ข้อมูลเปรียบเทียบต้นทุนรายโรคพบว่า โรงเรียนแพทย์มีค่าใช้จ่ายสูงกว่าโรงพยาบาลศูนย์หลายเท่า โดยเฉพาะกลุ่มโรคซับซ้อน เช่น

   • มะเร็งปอด ต้นทุนสูงกว่าเฉลี่ยประมาณ 4.7 เท่า

   • มะเร็งลำไส้ใหญ่ สูงกว่าประมาณ 2.6 เท่า

   • มะเร็งเต้านม สูงกว่าประมาณ 3 เท่า

 

 

ปัจจัยหลักที่ทำให้ต้นทุนต่าง คือ “ความซับซ้อนผู้ป่วย” ไม่ใช่แค่ภารกิจสอน

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า ปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ต้นทุนโรงเรียนแพทย์สูงกว่าโรงพยาบาลระดับอื่น คือความซับซ้อนของผู้ป่วย เนื่องจากโรงเรียนแพทย์ทำหน้าที่เป็นหน่วยรับส่งต่อขั้นสุดท้าย

 

ผู้ป่วยจำนวนมากผ่านการรักษาจากโรงพยาบาลปฐมภูมิและทุติยภูมิแล้ว ก่อนถูกส่งต่อมายังโรงพยาบาลตติยภูมิเมื่อจำเป็นต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูงหรือการรักษาที่ซับซ้อน

 

หลายกรณีไม่สามารถใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติได้ ต้องใช้ยานวัตกรรมหรือการรักษาเฉพาะทาง ส่งผลให้ต้นทุนเพิ่มขึ้นในทุกหมวด ทั้งค่ายา ค่าอุปกรณ์ และค่าบริการทางการแพทย์

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ สรุปว่า ความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลแต่ละระดับ เป็นผลจากบทบาทในระบบบริการสุขภาพ

            • โรงพยาบาลชุมชน ดูแลโรคทั่วไป ต้นทุนต่ำกว่า

            • โรงพยาบาลศูนย์ ดูแลโรคซับซ้อนระดับกลาง

            • โรงเรียนแพทย์ ดูแลผู้ป่วยซับซ้อนสูง ใช้เทคโนโลยีขั้นสูง

 

การออกแบบระบบการจ่ายเงินจำเป็นต้องสะท้อนความแตกต่างด้านศักยภาพและภารกิจของหน่วยบริการ เพื่อให้ระบบสุขภาพสามารถเดินหน้าต่อได้อย่างยั่งยืน ทั้งในด้านคุณภาพบริการและเสถียรภาพทางการเงินของโรงพยาบาล

 

 

 “ขนาด–ทำเล รพ.“ มีผลต่อต้นทุนเหมือนก๋วยเตี๋ยวเรือขึ้นห้างหรือไม่?

 

หาก “ก๋วยเตี๋ยวเรือในห้าง” มีราคาสูงกว่าร้านข้างทางเพราะทำเลและต้นทุน แล้วในระบบสุขภาพ “ขนาดโรงพยาบาล” หรือ “ที่ตั้ง” มีผลต่อต้นทุนเหมือนกันหรือไม่ และระบบควรรวมศูนย์บริการบางอย่างเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพหรือไม่

 

ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) บอกว่า การเปรียบเทียบต้นทุนโรงพยาบาลกับธุรกิจทั่วไปอาจไม่สอดคล้องทั้งหมด เนื่องจากโรงพยาบาลรัฐไม่ได้ดำเนินงานเพื่อแสวงหากำไร (profit maximizing)

 

แม้โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลอาจมีต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่า แต่ระบบสุขภาพยังจำเป็นต้องรักษาการเข้าถึงบริการของประชาชนในทุกพื้นที่ จึงต้องยอมรับว่าระดับประสิทธิภาพ (efficiency) อาจแตกต่างกันตามบริบท

 

ในเชิงเศรษฐศาสตร์ ปัจจัยสำคัญคือ economies of scale หรือความประหยัดจากขนาด ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อหน่วยบริการมีขนาดใหญ่เพียงพอที่จะเฉลี่ยต้นทุนคงที่ลงได้

 

ศ.ดิเรก ระบุว่า โรงพยาบาลขนาดเล็ก โดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท มักมี economies of scale ต่ำกว่า 1 ทำให้ต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และแนวโน้มนี้อาจชัดเจนขึ้นในอนาคต เมื่อจำนวนประชากรลดลงและความต้องการบริการในบางพื้นที่ลดลงตาม

 

ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ - ศ.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ 

เสนอแนวคิด “รวมบริการบางด้าน” เพื่อใช้ทรัพยากรร่วมกัน

 

ศ.ดิเรก เห็นว่า ระบบสุขภาพอาจต้องพิจารณาการรวมบริการบางประเภทในลักษณะเครือข่ายหรือคลัสเตอร์ เพื่อให้เกิดความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์

 

แนวทางดังกล่าวไม่ได้หมายถึงการลดจำนวนโรงพยาบาล แต่เป็นการใช้ทรัพยากรร่วมกันในบริการที่มีต้นทุนสูง เช่น เครื่องมือแพทย์ขั้นสูงหรือบริการเฉพาะทาง

 

ตัวอย่างเช่น การลงทุนเครื่อง CT Scan หรือ MRI ในพื้นที่ที่มีโรงพยาบาลตั้งอยู่ใกล้กันหลายแห่ง อาจต้องพิจารณาความคุ้มค่าในการกระจายเครื่องมือ เพื่อหลีกเลี่ยงการลงทุนซ้ำซ้อนโดยไม่จำเป็น

 

“บางกิจกรรมหากทำในลักษณะคลัสเตอร์ จะช่วยให้เกิดความประหยัดจากขนาด และลดต้นทุนรวมของระบบสุขภาพได้” ศ.ดิเรก กล่าว

 

 

 แต่การ “รวมบริการ” ไม่ใช่เรื่องง่าย มีปัจจัยสังคมและการเมืองเกี่ยวข้อง

 

ด้าน ศ.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ ภาควิชาเภสัชกรรม มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้เชี่ยวชาญด้านการวิเคราะห์ต้นทุนทางการแพทย์และสาธารณสุข ระบุว่า แม้แนวคิดรวมศูนย์บริการจะมีเหตุผลเชิงเศรษฐศาสตร์ แต่ในทางปฏิบัติอาจมีปัจจัยอื่นเกี่ยวข้องจำนวนมาก

 

เช่น ประวัติการก่อตั้งโรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่ ซึ่งบางแห่งตั้งขึ้นตามเส้นทางคมนาคมในอดีต หรือเกิดจากแรงสนับสนุนของชุมชนและผู้บริจาค

 

นอกจากนี้ การปรับโครงสร้างบริการอาจเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางการเมืองและการยอมรับของประชาชนในพื้นที่ จึงไม่สามารถดำเนินการได้โดยใช้เหตุผลด้านต้นทุนเพียงอย่างเดียว

 

“การรวมศูนย์บริการต้องพิจารณาปัจจัยหลายด้าน ไม่ใช่แค่เรื่องเศรษฐศาสตร์ แต่รวมถึงบริบทพื้นที่และความยอมรับของสังคม” ศ.ภก.อาทร กล่าว

 

ศ.ภก.อาทร เสนอว่า หากต้องการให้ระบบต้นทุนโรงพยาบาลพัฒนาอย่างเป็นรูปธรรมภายใน 5 ปี จำเป็นต้องสร้างมาตรฐานกลางด้านการคำนวณต้นทุน (costing) เพื่อให้ข้อมูลมีความน่าเชื่อถือและสามารถใช้กำหนดนโยบายได้

 

ที่ผ่านมาแม้ประเทศไทยมีการศึกษาต้นทุนบริการสุขภาพหลายครั้ง แต่ยังขาดหน่วยงานกลางที่รับผิดชอบการพัฒนามาตรฐานอย่างต่อเนื่อง

 

เขาเสนอให้มีองค์กรหรือกลไกถาวรที่ทำหน้าที่พัฒนามาตรฐาน costing ร่วมกับหน่วยบริการ นักวิชาการ และผู้กำหนดนโยบาย เพื่อให้เกิดการยอมรับร่วมกันในระบบ

 

“ต้นทุนเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการกำหนดราคา (pricing) แต่ไม่ใช่ทั้งหมด อย่างไรก็ตาม หากไม่มีมาตรฐานต้นทุนที่ได้รับการยอมรับ ระบบก็จะเผชิญข้อถกเถียงแบบเดิมซ้ำไปมา”

 

 

ต้นทุนโรงพยาบาลต่างกัน ควรจ่ายชดเชยเท่ากันหรือไม่?”

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่า การศึกษาต้นทุนที่ผ่านมาได้แยกค่าใช้จ่ายด้านการเรียนการสอนและการวิจัยออกจากต้นทุนบริการแล้ว เช่น บุคลากรที่ทำหน้าที่สอนเพียงอย่างเดียวจะไม่ถูกนำมาคิดเป็นต้นทุนรักษา

 

อย่างไรก็ตาม ในการให้บริการจริง โรงเรียนแพทย์มีโครงสร้างบุคลากรที่แตกต่างจากโรงพยาบาลทั่วไป เพราะมีทั้งนักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์แพทย์ ซึ่งมีระดับประสบการณ์ต่างกัน ทำให้กระบวนการรักษาใช้ทรัพยากรมากกว่า

 

ตัวอย่างเช่น การอ่านผลตรวจหรือการผ่าตัด ในโรงเรียนแพทย์ต้องมีขั้นตอนการเรียนรู้และการกำกับดูแลโดยอาจารย์แพทย์ ส่งผลให้ใช้เวลามากกว่า แม้ผลลัพธ์ด้านความปลอดภัยของผู้ป่วยจะอยู่ในมาตรฐานเดียวกัน

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่า การจัดทีมรักษาที่มีวิสัญญีแพทย์ พยาบาลเฉพาะทาง และผู้ช่วยหลายคน เป็นส่วนหนึ่งของมาตรฐานความปลอดภัย ซึ่งทำให้ต้นทุนสูงขึ้น

 

“หากโรงพยาบาลได้เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานสูงสุดแล้ว ระบบจ่ายชดเชยควรสะท้อนต้นทุนที่จำเป็นต่อคุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย”

 

นอกจากนี้ ปัจจุบันงบประมาณรัฐที่สนับสนุนโรงเรียนแพทย์คิดเป็นเพียงประมาณ 10–20% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด ทำให้หลายแห่งต้องพึ่งพาเงินบริจาคผ่านมูลนิธิ และการอุดหนุนข้ามกองทุน (cross-subsidization) เพื่อนำรายได้จากกองทุนที่จ่ายสูงกว่าไปชดเชยบริการที่ได้รับค่าชดเชยต่ำกว่า

 

นพ.มาวิน เตชะเคหะ

ด้าน นพ.มาวิน เตชะเคหะ นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลนครพิงค์ มองว่า ระบบจ่ายชดเชยในปัจจุบันมีการปรับอัตราตามความซับซ้อนของโรคอยู่แล้ว

 

อย่างไรก็ตาม ประเด็นสำคัญคืออัตราที่กำหนดสะท้อนต้นทุนจริงเพียงพอหรือไม่ ซึ่งจำเป็นต้องใช้ข้อมูลเชิงวิชาการเพื่อประเมิน

 

“บางกลุ่มโรคอาจมีต้นทุนสูงกว่าค่าชดเชย ทำให้หน่วยบริการขาดทุน ขณะที่บางบริการอาจมีรายรับมากกว่าต้นทุน จึงต้องวิเคราะห์เป็นรายกลุ่มโรค ไม่ใช่ภาพรวมทั้งหมด”

 

ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) ระบุว่า โรงพยาบาลรัฐไม่ได้ดำเนินงานเพื่อแสวงหากำไร จึงไม่สามารถใช้เกณฑ์ประสิทธิภาพแบบธุรกิจได้ทั้งหมด

 

โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลมักมีจำนวนผู้ป่วยน้อยกว่า ทำให้เสียเปรียบด้านขนาด (economies of scale) ส่งผลให้ต้นทุนต่อหน่วยสูงกว่าโรงพยาบาลขนาดใหญ่ แนวโน้มนี้อาจยิ่งชัดเจนในอนาคต เมื่อประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยและจำนวนประชากรลดลง ส่งผลให้ปริมาณผู้ป่วยในบางพื้นที่ลดลงตามไปด้วย

 

 สปสช. ชี้ใช้ข้อมูลต้นทุนจริงต่อรองงบ “OP-IP” ยอมรับอัตราจ่าย 8,350 บาทใช้มาหลายปี เตรียมตั้งต้น 10,000 บาทปี 70

 

นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) บอกว่า การจัดสรรงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลต้นทุนจริงของหน่วยบริการ เพื่อใช้เป็นหลักฐานประกอบการเจรจากับสำนักงบประมาณ โดยเฉพาะต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก (OP) และผู้ป่วยใน (IP) ซึ่งมีโครงสร้างการคำนวณแตกต่างกัน

 

รองเลขาธิการ สปสช. อธิบายว่า การคำนวณต้นทุนผู้ป่วยนอก (OP) ใช้หลักการพื้นฐาน “ราคา (Price) คูณ ปริมาณบริการ (Quantity)” หรือ P x Q โดยอาศัยข้อมูลสำรวจต้นทุนจากหน่วยบริการในระดับต่าง ๆ ตั้งแต่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปจนถึงโรงพยาบาลขนาดใหญ่

 

อย่างไรก็ตาม การรวบรวมข้อมูลต้นทุนยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะข้อมูลจากโรงเรียนแพทย์ ซึ่งมีโครงสร้างต้นทุนซับซ้อนและแตกต่างจากโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เมื่อรวบรวมข้อมูลแล้วจึงนำมาหาค่าเฉลี่ยเพื่อใช้เป็นฐานอ้างอิงในการกำหนดอัตราจ่าย

 

สำหรับบริการผู้ป่วยใน (IP) ใช้ระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) โดยอิงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative Weight: RW) เพื่อสะท้อนความซับซ้อนของการรักษา

 

นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. ใช้ข้อมูลแนวโน้ม RW ต่อเนื่องมาตั้งแต่ปี 2562 แต่สถานการณ์โควิด-19 ทำให้โครงสร้างต้นทุนเบี่ยงเบน ส่งผลให้ RW เพิ่มขึ้นจากหลายปัจจัย เช่น

   • จำนวนผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

   • ความซับซ้อนของโรค

   • แนวทางการลงรหัสโรค (coding)

 

ปัจจัยเหล่านี้ส่งผลต่อค่าใช้จ่ายรวมของกองทุน และทำให้ต้องปรับวิธีคำนวณเพื่อให้สะท้อนต้นทุนจริงมากขึ้น

 

 

รองเลขาธิการ สปสช. ยอมรับว่า อัตราจ่ายเฉลี่ยต่อหน่วยบริการผู้ป่วยในที่ประมาณ 8,350 บาท ถูกใช้ต่อเนื่องมาหลายปี แม้ต้นทุนจริงอาจสูงกว่านั้น โดยเบื้องต้นมีการหารือว่าปีงบประมาณ 2570 อาจตั้งค่าอัตราฐานไว้ที่ประมาณ 10,000 บาท ขณะที่ข้อมูลศึกษาบางแหล่งเสนอว่าต้นทุนอาจสูงถึง 13,000 บาท

 

อย่างไรก็ตาม ระดับอัตราจ่ายสุดท้ายยังขึ้นอยู่กับแนวโน้ม RW และกรอบงบประมาณรวม ซึ่งหากจำนวนผู้ป่วยหรือความซับซ้อนเพิ่มขึ้น เงินที่จ่ายต่อเคสอาจลดลงตามกลไกเฉลี่ย

 

 

สปสช.-สธ. ร่วมคุมความเหมาะสมการ Admit ลดแรงจูงใจใช้ IP เกินจำเป็น

 

นพ.วีระพันธ์ กล่าวถึงการทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อลดผลกระทบทางการเงินต่อโรงพยาบาล โดยพยายามควบคุมการใช้บริการผู้ป่วยในให้เหมาะสม

 

ยกตัวอย่างกรณีโรคบางประเภทที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ แต่ถูกปรับเป็นผู้ป่วยใน (Admit) เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับงบเพิ่มจากระบบ DRG ซึ่งอาจทำให้ค่าใช้จ่ายกองทุนเพิ่มขึ้นโดยไม่จำเป็น

 

นอกจากนี้ ยังพบรูปแบบการนอนโรงพยาบาลที่เกินช่วงเวลาที่ได้คะแนน RW สูงสุด เช่น โรคไส้ติ่งอักเสบที่มักได้คะแนนสูงสุดในช่วง 3–5 วัน หากนอนนานกว่านั้น ต้นทุนโรงพยาบาลเพิ่ม แต่รายรับไม่เพิ่ม

 

อีกประเด็นที่พบคือการ Admit ซ้ำในผู้ป่วยโรคเรื้อรังบางกลุ่ม ซึ่งอาจมีการจำหน่ายผู้ป่วยแล้วกลับมานอนใหม่ในระยะเวลาใกล้เคียง ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายระบบเพิ่มขึ้น

 

สปสช. และกระทรวงสาธารณสุขจึงพยายามกำกับการใช้บริการให้เหมาะสม รวมถึงควบคุมการใช้เทคโนโลยีหรือหัตถการราคาสูง เช่น หัตถการด้านหัวใจ ข้อเข่า และต้อกระจก เพื่อรักษาสมดุลของกองทุน

 

อีกข้อจำกัดสำคัญคือข้อมูลเงินเดือนบุคลากร ซึ่งเป็นองค์ประกอบหลักของต้นทุนบริการ

 

นพ.วีระพันธ์ ระบุว่า สปสช. มีข้อมูลเงินเดือนบุคลากรในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขค่อนข้างชัดเจน แต่ในส่วนของโรงเรียนแพทย์หรือหน่วยบริการสังกัดมหาวิทยาลัย ยังไม่มีรายละเอียดโครงสร้างเงินเดือนในแต่ละหน่วยงาน ทำให้การคำนวณต้นทุนมีความคลาดเคลื่อน

 

ปัจจุบันมีการใช้วิธีประมาณสัดส่วนหักเงินเดือน เช่น ประมาณ 20% สำหรับบางหน่วยบริการ แต่ยังต้องหารือเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลที่แม่นยำมากขึ้น

 

ประเด็นสำคัญที่ถูกหยิบยกในเวที คือความแตกต่างของต้นทุนระหว่างโรงพยาบาลระดับต่าง ๆ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ที่มีต้นทุนสูงกว่าโรงพยาบาลชุมชน

 

นพ.วีระพันธ์ เปรียบเทียบให้เห็นภาพว่า แม้บริการรักษาจะเป็นประเภทเดียวกัน แต่ต้นทุนอาจแตกต่างกันตามศักยภาพและทรัพยากรของหน่วยบริการ

 

อย่างไรก็ตาม การออกแบบระบบจ่ายต้องคำนึงถึงความเท่าเทียมของประชาชนทั้งประเทศ หากจ่ายต่างกันมาก อาจทำให้เกิดข้อถกเถียงเรื่องความเป็นธรรม

 

รองเลขาธิการ สปสช. ระบุว่า ในบางกรณี ความแตกต่างของต้นทุนอาจได้รับการชดเชยผ่านกลไกอื่น เช่น งบสนับสนุนพื้นที่พิเศษ (Hardship) ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งใช้ช่วยโรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกล ชายแดน หรือพื้นที่ขาดแคลนบุคลากร

 

กลไกดังกล่าวช่วยลดความเหลื่อมล้ำด้านต้นทุน โดยไม่จำเป็นต้องปรับอัตราจ่าย DRG ให้แตกต่างกันทั้งหมด

 

นพ.วีระพันธ์ กล่าวทิ้งท้ายว่า สปสช. พร้อมพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย หากมีข้อมูลต้นทุนที่ชัดเจนและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน โดยต้องสร้างสมดุลระหว่างความเป็นธรรมต่อประชาชน ความอยู่รอดของหน่วยบริการ และความยั่งยืนของกองทุนหลักประกันสุขภาพ

 

“ถ้ามีข้อมูลที่ชัดเจนและทุกฝ่ายยอมรับ สปสช. ก็ไม่มีปัญหาในการพิจารณาปรับรูปแบบการจ่าย เพียงแต่ต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อทั้งระบบ” นพ.วีระพันธ์ กล่าว

 

 

“ดร.ณัฐนันท์” เสนอใช้งบแบบอิง “ประสิทธิภาพ” ไม่ใช่ดูผลขาดทุนอย่างเดียว

 

 ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร นักวิจัยที่ปรึกษารับเชิญ ทีดีอาร์ไอ ยังวิเคราะห์ ประสิทธิภาพโรงพยาบาล จากข้อมูลกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ (ปีงบฯ 2562–2568) แนวคิดสำคัญคือ การจัดสรรงบประมาณควรอิงประสิทธิภาพ (efficiency-based budget allocation)

 

และคำถามสำคัญโรงพยาบาลที่ขาดทุน ”เกิดจากงบไม่พอ?” หรือ  “เกิดจากการใช้ทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพ“  โดยการศึกษาใช้เครื่องมือ เพื่อแยกปัจจัยที่โรงพยาบาลควบคุมไม่ได้ คือ

• cost frontier

• production frontier

 

มีข้อค้นพบสำคัญ คือ

•รพ.ต้นทุนสูง → อาจรักษาผู้ป่วยซับซ้อน → ไม่ได้แปลว่าไม่มีประสิทธิภาพ

•รพ.ต้นทุนต่ำ → ไม่ได้หมายความว่ามีประสิทธิภาพเสมอไป เนื่องจากอาจยังมีช่องว่างในการพัฒนาการดำเนินงานได้ 

 

ดร.ณัฐนันท์ บอกว่า การวิเคราะห์ด้านประสิทธิภาพมีความสำคัญต่อการจัดสรรงบประมาณในอนาคต โดยโรงพยาบาลของรัฐไม่ได้ถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อสร้างกำไรเหมือนภาคเอกชน แต่มีหน้าที่หลักในการให้บริการสุขภาพแก่ประชาชน

 

ดังนั้น หากพบว่าโรงพยาบาลมีปัญหาทางการเงินหรือขาดทุน จำเป็นต้องพิจารณาสาเหตุอย่างรอบด้าน ไม่ควรใช้ตัวเลขผลประกอบการเพียงอย่างเดียวในการตัดสิน

 

“บางแห่งไม่ได้ถูกสร้างมาเพื่อทำกำไร แต่ถูกสร้างมาเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่ดี เพราะฉะนั้นการจัดสรรงบประมาณควรดูเรื่องประสิทธิภาพควบคู่ไปด้วย และภาครัฐควรเข้าไปช่วยแก้ปัญหาในจุดที่จำเป็น”

 

นักวิจัยเปรียบเทียบว่า การเพิ่มประสิทธิภาพก็เหมือนการ “รีดไขมัน” ออกจากระบบ แต่หากมุ่งลดต้นทุนมากเกินไปโดยไม่สนับสนุนทรัพยากรที่จำเป็น ก็อาจกระทบคุณภาพบริการได้

 

 

 แต่ “พญ.ภาวินี” มองว่าเริ่มจาก “จ่ายตามต้นทุนจริง” ก่อนใช้ข้อมูลพัฒนาประสิทธิภาพ 

 

ขณะที่ พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป  บอกว่าควรใช้ผลการศึกษาต้นทุนเพื่อปรับอัตราการจ่ายให้สอดคล้องกับต้นทุนจริงก่อน จากนั้นจึงใช้ข้อมูลต้นทุนเพื่อพัฒนาประสิทธิภาพของโรงพยาบาลในระยะต่อไป เช่น การจัดทำศูนย์ต้นทุน หรือการวิเคราะห์โครงสร้างค่าใช้จ่าย

 

พญ.ภาวิณีตั้งคำถามว่า หากผลการศึกษายังไม่ถูกนำไปใช้ปรับการจ่ายจริง แต่ต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม อาจทำให้เกิดต้นทุนการศึกษาเพิ่มขึ้นโดยไม่แก้ปัญหาเชิงระบบ

 

นอกจากนี้ ยังเสนอให้ทบทวนการจัดลำดับความสำคัญของงบประมาณในกองทุนสุขภาพ โดยเฉพาะงบผู้ป่วยใน ซึ่งเป็นบริการจำเป็นและสะท้อนความเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลจริง

 

“ผู้ป่วยในไม่ใช่การนอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น โดยเฉพาะโรงพยาบาลรัฐที่มีอัตราครองเตียงสูง จึงควรให้ความสำคัญกับงบส่วนนี้เป็นลำดับต้น”

 

ในประเด็นความแตกต่างระหว่างโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยกับโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป สังกัด สธ. พญ.ภาวิณี เห็นว่าสามารถอธิบายได้จากภารกิจด้านการเรียนการสอนและการวิจัย ซึ่งต้องใช้ทรัพยากรเพิ่มเติม ทั้งบุคลากรที่มีวุฒิการศึกษาระดับสูง และโครงสร้างพื้นฐานด้านวิชาการ

 

อย่างไรก็ตาม แม้ต้นทุนของโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยจะสูงกว่า แต่โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปก็มีบทบาทสำคัญในการรองรับผู้ป่วยจำนวนมากของระบบสุขภาพ

 

ประธานชมรม รพศ./รพท. เห็นว่า การศึกษาต้นทุนควรถูกนำมาใช้เป็นฐานในการกำหนดนโยบายและอัตราจ่ายที่เหมาะสม เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถบริหารงบประมาณและรักษาคุณภาพบริการได้อย่างยั่งยืน พร้อมเน้นว่าการจัดสรรทรัพยากรควรคำนึงถึงความจำเป็นของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

 

ระบบต้นทุน รพ.ไทยควรเริ่มจากอะไร?

 

ศ.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ คณะพัฒนาการเศรษฐกิจ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ (นิด้า) เสนอว่า จุดเริ่มต้นสำคัญของการพัฒนาระบบต้นทุนโรงพยาบาลในระยะ 5 ปี คือการออกแบบระบบบัญชีต้นทุนให้ถูกต้องและเป็นมาตรฐานเดียวกัน

 

เขาเสนอให้พัฒนาระบบในลักษณะคล้าย enterprise resource planning (ERP) เพื่อรวบรวมต้นทุนที่เกี่ยวข้องทั้งหมด รวมถึงแหล่งงบประมาณนอกระบบกองทุนสุขภาพ เช่น เงินสนับสนุนจากหน่วยงานอื่นหรือแหล่งทุนเฉพาะกิจ

 

นอกจากนี้ ยังต้องพัฒนาศักยภาพด้านการวิเคราะห์ข้อมูล (analytics) ควบคู่กันไป เนื่องจากแม้จะมีระบบข้อมูลที่ดี แต่หากไม่มีการนำข้อมูลไปใช้วิเคราะห์เชิงนโยบาย ก็จะไม่เกิดประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบ

 

“ระบบข้อมูลอาจดีมาก แต่หากไม่มีการวิเคราะห์เพื่อนำไปใช้กำหนดนโยบาย ระบบต้นทุนก็จะไม่ช่วยยกระดับประสิทธิภาพบริการได้” ศ.ดิเรก กล่าว

 

ด้าน นพ.มาวิน เตชะเคหะ นายแพทย์เชี่ยวชาญด้านเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลนครพิงค์ ระบุว่า ข้อมูลต้นทุนมีบทบาทสำคัญอย่างน้อย 2 ด้าน ได้แก่

      1. ใช้เป็นฐานในการกำหนดราคาค่าบริการ (pricing)

      2. ใช้ประเมินประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากรของหน่วยบริการ

 

หากข้อมูลต้นทุนถูกพัฒนาให้มีคุณภาพ และถูกนำไปใช้โดยผู้กำหนดนโยบาย จะช่วยให้การกำหนดอัตราจ่ายชดเชยมีความเหมาะสมมากขึ้น รวมทั้งช่วยสร้างแรงจูงใจให้หน่วยบริการพัฒนาประสิทธิภาพการดำเนินงาน

 

“ต้นทุนไม่ใช่แค่ตัวเลขทางบัญชี แต่เป็นเครื่องมือสำคัญในการกำหนดนโยบายและสร้างแรงจูงใจในระบบบริการสุขภาพ” นพ.มาวิน กล่าว

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี เห็นว่า โรงพยาบาลทุกแห่งควรมีระบบวิเคราะห์ต้นทุนของตนเอง เพื่อให้ทราบว่าการให้บริการมีการใช้ทรัพยากรอย่างเหมาะสมหรือไม่

 

ข้อมูลต้นทุนจะช่วยให้ผู้บริหารสามารถประเมินได้ว่าเกิดการใช้บริการเกินความจำเป็น (overuse) หรือมีส่วนใดที่ยังขาดประสิทธิภาพ และสามารถนำไปใช้ปรับปรุงการบริหารจัดการภายในองค์กร

 

อย่างไรก็ตาม ศักยภาพในการพัฒนาระบบต้นทุนของแต่ละโรงพยาบาลยังแตกต่างกัน โดยบางแห่งมีข้อจำกัดด้านงบประมาณและบุคลากร

 

จึงเสนอว่าผู้กำหนดนโยบายควรสนับสนุนการพัฒนาศักยภาพของหน่วยบริการ เพื่อให้สามารถจัดทำข้อมูลต้นทุนที่มีคุณภาพ และนำไปใช้ประโยชน์ได้จริง

 

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ยังชี้ว่า หากมีข้อมูลต้นทุนแล้ว แต่ระบบจ่ายชดเชยยังต่ำกว่าต้นทุนอย่างต่อเนื่อง (under reimbursement) ก็อาจส่งผลต่อความเป็นธรรมต่อหน่วยบริการ และกระทบความยั่งยืนของระบบในระยะยาว

 

“แม้โรงพยาบาลจะพยายามเพิ่มประสิทธิภาพสูงสุดแล้ว หากอัตราจ่ายยังไม่ครอบคลุมต้นทุนที่จำเป็น ก็อาจส่งผลต่อความสามารถในการอยู่รอดของหน่วยบริการ”

 

นพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เห็นด้วยกับข้อเสนอให้พัฒนามาตรฐานระบบบัญชีต้นทุน และอาจต้องมีหน่วยงานกลางที่ทำหน้าที่สนับสนุนข้อมูลและสร้างความเชื่อมั่นต่อทุกฝ่าย

 

เขาระบุว่า หากระบบข้อมูลต้นทุนมีความโปร่งใสและเป็นที่ยอมรับร่วมกัน จะช่วยลดข้อกังวลของหน่วยบริการเกี่ยวกับการกำหนดอัตราจ่าย และช่วยให้การเจรจานโยบายเป็นไปบนฐานข้อมูลเดียวกัน

 

ด้าน ศ.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ ภาควิชาเภสัชกรรม มหาวิทยาลัยมหิดล อธิบายว่า ระบบสุขภาพภาครัฐใช้แนวคิด cost-based pricing ซึ่งหมายถึงการกำหนดราคาค่าบริการโดยอิงต้นทุนเป็นหลัก

 

อย่างไรก็ตาม ราคาที่ใช้จริงอาจมีการปรับเพิ่มหรือลดตามนโยบาย เช่น การเพิ่มแรงจูงใจให้บริการบางประเภท หรือการควบคุมค่าใช้จ่ายในบริการที่มีแนวโน้มใช้ทรัพยากรเกินจำเป็น

 

ดังนั้น แม้ต้นทุนจะเป็นฐานสำคัญของการกำหนดราคา แต่ยังต้องพิจารณาปัจจัยอื่น เช่น นโยบายสุขภาพ งบประมาณที่มีอยู่ และเป้าหมายเชิงระบบ

 

“ต้นทุนเป็นจุดเริ่มต้นของ pricing แต่ไม่ใช่ปัจจัยเดียว เพราะยังมีเรื่องแรงจูงใจ นโยบาย และข้อจำกัดด้านงบประมาณเข้ามาเกี่ยวข้อง” ศ.ภก.อาทร กล่าว

 

ศ.ดิเรก กล่าวเสริมว่า การกำหนดราคาสูงกว่าต้นทุนอย่างมากมักเกิดขึ้นในตลาดที่มีอำนาจผูกขาด แต่โรงพยาบาลของรัฐไม่ได้อยู่ในลักษณะดังกล่าว

 

ดังนั้น การกำหนดราคาในระบบสุขภาพจึงต้องพิจารณาทั้งต้นทุนจริง ความจำเป็นของบริการ และความสามารถในการจ่ายของระบบกองทุนสุขภาพ

 

ข้อเสนอจากเวทีสะท้อนตรงกันว่า การพัฒนาระบบต้นทุนโรงพยาบาลต้องดำเนินการควบคู่กันหลายด้าน ได้แก่

   • พัฒนามาตรฐานบัญชีต้นทุนระดับประเทศ

   • สร้างฐานข้อมูลที่เชื่อมโยงทุกกองทุนสุขภาพ

   • เพิ่มศักยภาพการวิเคราะห์ข้อมูลของหน่วยบริการ

   • ใช้ข้อมูลต้นทุนเป็นฐานกำหนดราคาและแรงจูงใจ

   • สร้างกลไกกลางที่ได้รับความเชื่อมั่นจากทุกฝ่าย

 

ผู้ร่วมเสวนาเห็นว่า หากสามารถพัฒนาระบบข้อมูลต้นทุนที่มีมาตรฐานและโปร่งใสได้ จะช่วยให้การกำหนดอัตราจ่ายชดเชยมีความเหมาะสมมากขึ้น และสนับสนุนความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพไทยในระยะยาว.

 

//////