รอยต่อที่ขาดหาย... ทำไม “กทม.” จึงวางระบบ “ตายดี” ไม่สำเร็จ?

 

·      แม้ กทม. ตั้งเป้าเปิดสถานชีวาภิบาล 250 แห่ง รองรับสังคมสูงวัย แต่ปัญหาหลักคือ “รอยต่อของระบบ” ที่ไม่เชื่อมโยงกัน โดยเฉพาะระหว่างบ้าน–รถฉุกเฉิน–ห้องฉุกเฉิน ทำให้ผู้ป่วยระยะท้ายจำนวนมากไม่ได้จากไปตามความตั้งใจเดิม

·      สังคมไทยยังมองการยื้อชีวิตเป็นความกตัญญู ส่งผลให้ผู้ป่วยจำนวนมากได้รับการรักษาที่เกินจำเป็น ทั้งที่การดูแลแบบประคับประคองมุ่งลดความทุกข์ ไม่เร่งและไม่ยื้อความตายโดยไม่จำเป็น

·      กรุงเทพฯ มีโครงสร้างครอบครัวเดี่ยว คนอยู่ลำพังสูง ความไม่ไว้วางใจในชุมชน และกลไก อสม. ครอบคลุมไม่ทั่วถึง ทำให้โมเดลดูแลแบบต่างจังหวัดไม่สามารถนำมาใช้ได้เต็มรูปแบบ

·      งบ สปสช. สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายเฉลี่ยเพียงราว 10,442 บาทต่อปี ไม่สอดคล้องต้นทุนจริง ทำให้เนิร์สซิ่งโฮมเอกชนไม่จูงใจเข้าร่วม ส่งผลให้ “การตายดี” เสี่ยงกลายเป็นสิทธิของคนมีเงิน และซ้ำเติมความเหลื่อมล้ำในเมืองใหญ่

 

 

ความตายเป็นสัจธรรมที่ทุกคนต้องเผชิญ แต่ในเมืองหลวงที่ซับซ้อน ผู้คนนับสิบล้านคนอย่างกรุงเทพมหานคร การก้าวเดินสู่ช่วงสุดท้ายของชีวิต หรือที่เรียกกันว่า "การตายดี" (Good Death) กลายเป็นความยากลำบาก  และเป็นโจทย์ท้าทายระดับโครงสร้างที่ยังหาทางออกไม่เจอ

 

ย้อนกลับไปเมื่อวันที่ 14 พฤศจิกายน 2566 รศ.ทวิดา กมลเวชช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ได้ประกาศนโยบายเชิงรุกเพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ (Super-Aged Society) โดยตั้งเป้าหมายเปิดสถานชีวาภิบาล 7 แห่งใน 7 โซนสุขภาพภายใน 100 วัน และปูพรมให้ครบ 250 แห่ง ครอบคลุมทั้ง 50 เขต ภายในระยะเวลา 5 ปี

 

มีความพยายามการสร้างเครือข่าย “เนิร์สซิ่งโฮม ชีวาภิบาล” ที่ไร้รอยต่อ บูรณาการร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เพื่อให้ผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) อย่างมีศักดิ์ศรี เบิกจ่ายได้ และลดความแออัดในโรงพยาบาล 

 

แต่ผ่านไป เสียงสะท้อนจากคนทำงานหน้างาน ผู้เชี่ยวชาญ และสภาพความเป็นจริงในสังคม กลับชี้ให้เห็นว่า ระบบการตายดีในกรุงเทพมหานครยังคงสะดุด ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ว่าเราไม่มีเตียง หรือไม่มีแพทย์ที่เก่งกาจ แต่อยู่ที่ “การขาดระบบที่ต่อเนื่อง” เมื่อต้องเผชิญกับบริบทของความเป็นเมืองที่ซับซ้อน และกติกาด้านงบประมาณที่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อการเดินทางในระยะท้ายของชีวิต

 

การดูแลแบบประคับประคอง ไม่ใช่การทอดทิ้ง แต่คือการคืนศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

 

ก่อนจะทำความเข้าใจว่าทำไมระบบถึงล้มเหลว เราต้องเข้าใจแก่นแท้ของคำว่า “การดูแลแบบประคับประคอง” (Palliative Care) เสียก่อน

 

แหล่งข่าวด้านสาธารณสุขระดับสูงของ กทม. อธิบายว่า การดูแลแบบประคับประคองไม่ใช่การ "ปล่อยให้รอความตาย" อย่างที่หลายคนเข้าใจผิด แต่คือการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม ครอบคลุมทั้งมิติทางร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ โดยมีเสาหลักสำคัญ 3 ประการ คือ

 

·      ไม่ยืดเยื้อการรักษาที่เกินความจำเป็น หยุดการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่สร้างความเจ็บปวดแต่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ในการรักษาโรคหลัก

·      ไม่เร่งรัดการเสียชีวิต ปล่อยให้กลไกของธรรมชาติทำงานตามกาลเวลา

·      มุ่งเน้นการลดความทุกข์ทรมาน จัดการกับอาการปวด หอบเหนื่อย และดูแลจิตใจของทั้งผู้ป่วยและครอบครัว

 

ปัญหาสำคัญประการแรกที่ระบบต้องเผชิญคือ “มายาคติของสังคมไทย” ค่านิยมที่ฝังรากลึกมักตีความหมายของการยื้อชีวิตว่าเท่ากับ “ความกตัญญู” 

 

 ผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้ายจำนวนมากยังคงถูกผลักดันให้รับเคมีบำบัดจนเกิดภาวะแทรกซ้อนที่แสนสาหัส หรือเมื่อเกิดภาวะหยุดหายใจ ญาติมักตัดสินใจให้แพทย์ทำการเจาะคอ ใส่ท่อช่วยหายใจ และปั๊มหัวใจ (CPR) แม้ว่าโอกาสที่ผู้ป่วยจะฟื้นกลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีนั้นแทบจะเป็นศูนย์ก็ตาม

 

“ในอดีต คนไข้จำนวนมากไม่รู้ด้วยซ้ำว่ามีระบบ Palliative Care นี้อยู่ เมื่อประกอบกับค่านิยมของสังคม การยื้อชีวิตจึงกลายเป็นความทรมานที่ถูกเคลือบด้วยความรัก หรือเรียกว่าเกิดความกตัญญูแบบเฉียบพลัน”

 

 

 

 

 

รอยต่อที่ขาดหาย เมื่อระบบผลักผู้ป่วยกลับสู่ “ห้องฉุกเฉิน”

 

แม้ผู้ป่วยและครอบครัวจะมีความเข้าใจและได้ทำ การแสดงเจตนาล่วงหน้า (Advance Care Planning - ACP) ไว้กับแพทย์เจ้าของไข้แล้วว่าไม่ต้องการให้ยื้อชีวิต 

 

แต่ในโลกแห่งความเป็นจริง ระบบสาธารณสุขที่ขาดความเชื่อมโยงกลับกลายเป็นตัวการทำลายความตั้งใจนั้นเสียเอง 

 

ลองจินตนาการถึงผู้ป่วยระยะท้ายที่นอนพักรักษาตัวอยู่ที่บ้าน กลางดึกคืนหนึ่งผู้ป่วยเกิดอาการหอบเหนื่อยอย่างหนัก ญาติที่ตกใจและทำอะไรไม่ถูกจึงโทรเรียกสายด่วนฉุกเฉิน 1669 เมื่อรถพยาบาลมาถึงและนำผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉิน (ER) สิ่งที่เกิดขึ้นคือ

 

·      ขาดฐานข้อมูลที่เชื่อมโยง แพทย์เวรดึกในห้องฉุกเฉินไม่ใช่แพทย์เจ้าของไข้ และระบบเวชระเบียนอาจไม่ได้แจ้งเตือนอย่างชัดเจนถึงเอกสารแสดงเจตนาปฏิเสธการรักษา

·      โปรโตคอลการกู้ชีพ ภายใต้ความกดดันและมาตรฐานการกู้ชีพฉุกเฉิน เมื่อคนไข้หยุดหายใจ แพทย์มีหน้าที่ต้องรักษาชีวิตไว้ก่อน การใส่ท่อช่วยหายใจจึงเกิดขึ้นทันที

 

“พอเปลี่ยนทีมหมอ เปลี่ยนบริบท ความตั้งใจเดิมก็หายไป” แหล่งข่าว กทม. ชี้ให้เห็นถึงรอยรั่วที่ใหญ่ที่สุด คือเหตุผลที่ผู้ป่วยระยะท้ายจำนวนไม่น้อยต้องจบชีวิตลงท่ามกลางสายระโยงระยางในห้อง ICU อย่างโดดเดี่ยว แทนที่จะได้จากไปอย่างสงบที่บ้านท่ามกลางคนที่รัก 

 

เพื่ออุดช่องโหว่นี้  กทม. ได้พยายามบุกเบิกโมเดลการดูแลแบบครบวงจร (Sandbox) ทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน และการรับกลับเข้ามารักษาโดย ”ทีมแพทย์เดิม“ เพื่อให้เกิดความไร้รอยต่อ ปัจจุบันได้ขยายโมเดลนี้ออกเป็น 8 โซนสุขภาพแล้ว แต่นี่ก็ยังเป็นเพียงจุดเริ่มต้นเล็กๆ ในเมืองที่กว้างใหญ่แห่งนี้

 

 

บริบทคนเมือง “กรุงเทพฯ ไม่ใช่ต่างจังหวัด”

 

ความพยายามที่จะนำโมเดลชีวาภิบาลที่ประสบความสำเร็จในต่างจังหวัดมาสวมทับในกรุงเทพมหานคร เป็นอีกหนึ่งสาเหตุของความล้มเหลว 

 

ในต่างจังหวัด ระบบชีวาภิบาลมักมี “เจ้าภาพร่วม” ที่เข้มแข็ง วัด ชุมชน ผู้นำท้องถิ่น และอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มีความผูกพันและรู้จักมักคุ้นกันทุกหลังคาเรือน เมื่อมีผู้ป่วยระยะท้ายกลับมาพักที่บ้าน ชุมชนจะเข้ามาช่วยกันโอบอุ้ม

 

แต่โครงสร้างทางสังคมของกรุงเทพมหานครนั้นแตกต่างออกไปอย่างสิ้นเชิง

 

·      ครอบครัวเดี่ยวและคนอยู่ลำพัง ครอบครัวขยายลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ผู้สูงอายุจำนวนมากอาศัยอยู่เพียงลำพังในบ้านพัก หรือถูกจำกัดพื้นที่ในคอนโดมิเนียม

·      ในเมืองมีคนหลากหลาย บางครั้งก็เกิดความไม่ไว้วางใจ ใครจะเข้ามาในบ้านเรา เขาจะมาทำอะไร การส่งอาสาสมัครเข้าไปดูแลในบ้านเรือนคนกรุงเทพฯ จึงทำได้ยากกว่ามาก

·      กลไกชุมชนที่เปราะบาง ระบบ อสม. หรือกลไกชุมชนจัดตั้งใน กทม. สามารถครอบคลุมดูแลประชากรได้เพียงไม่ถึง 20% ของพื้นที่ทั้งหมด

 

เมื่อบ้านไม่ใช่พื้นที่ที่พร้อม และชุมชนไม่สามารถเป็นเบาะรองรับได้ “เนิร์สซิ่งโฮม” (Nursing Home) จึงกลายเป็นจิ๊กซอว์ชิ้นสำคัญที่สุดของเมืองหลวง

 

 

เนิร์สซิ่งโฮม เอกชน... ทางรอดระบบตายดี กทม. ? 

 

ข้อมูลจากกรมสนับสนุนบริการสุขภาพระบุว่า ใน กทม. มีเนิร์สซิ่งโฮมที่จดทะเบียนถูกต้องตามกฎหมายและได้มาตรฐานเพียงราวๆ 290 แห่งเท่านั้น ในขณะที่ยังมีเนิร์สซิ่งโฮม ”เถื่อน“ หรือที่ยังไม่ได้จดทะเบียนอีกกว่า 500 แห่งที่ซุกซ่อนอยู่ตามมุมต่างๆ ของเมือง

 

ทำไมเนิร์สซิ่งโฮมเถื่อนถึงอยู่รอดและเติบโต? คำตอบคือ “ความเหลื่อมล้ำทางเศรษฐกิจ”

 

เนิร์สซิ่งโฮมที่ไม่ได้มาตรฐานเหล่านี้กลายเป็นทางเลือกจำยอมสำหรับกลุ่มคนที่มีรายได้น้อย เพราะค่าบริการถูกกว่าสถานประกอบการที่ถูกกฎหมายหลายเท่าตัว แต่สิ่งที่ต้องแลกมาคือความเสี่ยง ทั้งมาตรฐานการดูแลที่ไม่แน่นอน บุคลากรอาจไม่ได้รับการฝึกอบรมที่ถูกต้อง สภาพแวดล้อมที่แออัด เสี่ยงต่อการติดเชื้อ

 

เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรง (เช่น แผลกดทับ ติดเชื้อในกระแสเลือด) เนิร์สซิ่งโฮมเหล่านี้ก็ไม่สามารถรับมือได้ และต้องส่งตัวผู้ป่วยกลับเข้าโรงพยาบาลรัฐ กลายเป็นภาระวนลูปที่ทำลายทรัพยากรของระบบสาธารณสุขอยู่ดี

 

“ข้อดีคือถูก แต่ข้อเสียคือแออัดและไม่มีมาตรฐาน พอกลับมาโรงพยาบาลก็กลายเป็นภาระระบบอีก”  แหล่งข่าวระบุ

 

หากเนิร์สซิ่งโฮมคือทางออก ทำไมเราไม่ดึงเนิร์สซิ่งโฮมเอกชนเข้ามาร่วมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อย่างเต็มรูปแบบ? 

 

คำตอบของคำถามนี้คือ “ความไม่สมดุลของงบประมาณ” สปสช. วางเงื่อนไขไว้ว่า ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองจะเบิกค่ารักษาในเนิร์สซิ่งโฮมได้

 

·      ต้องเป็นเนิร์สซิ่งโฮมที่ขึ้นทะเบียนถูกต้องกับกรม สบส. (ซึ่งตัดเนิร์สซิ่งโฮมเถื่อนกว่า 500 แห่งออกไปทันที)

·      ต้องได้รับการส่งต่อจาก “โรงพยาบาลแม่ข่าย” เท่านั้น

·      ปัจจุบัน สปสช. จ่ายค่าดูแลให้กับผู้ป่วยระยะท้าย ผ่านหน่วยบริการมาตรา 3 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยู่ที่ประมาณ 10,442 บาท ต่อคน ต่อปี (เฉลี่ยไม่ถึงเดือนละ 1,000 บาท)

 

 

อ.วรรณา จารุสมบูรณ์ ผู้ก่อตั้งมูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาชุมชนกรุณา และประธานกลุ่ม PEACEFUL DEATH ชี้ให้เห็นถึงความเป็นจริงทางเศรษฐศาสตร์ว่า “ถามว่าจะมี Nursing Home ที่ไหนเข้าร่วม ถ้าดูแลคนระยะยาวแล้วได้งบปีละ 10,442 บาท มันไม่คุ้มต้นทุน”

 

 การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่มีภาวะพึ่งพิงสูง ต้องใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ (เครื่องผลิตออกซิเจน, เตียงลม, สายให้อาหาร) และต้องมีคนดูแลตลอด 24 ชั่วโมง ต้นทุนที่แท้จริงสูงกว่างบประมาณที่รัฐจัดสรรให้หลายเท่าตัว การคาดหวังให้ภาคเอกชนเข้ามารับแบกภาระนี้โดยไม่มีแรงจูงใจที่สมน้ำสมเนื้อจึงเป็นเรื่องที่เป็นไปไม่ได้

 

อ.วรรณา เสนอทางออกด้านงบประมาณ คือ  ปรับรูปแบบเป็นร่วมจ่าย (Co-payment) ในต่างประเทศที่ระบบนี้ประสบความสำเร็จ ประชาชนมีการร่วมจ่ายในรูปแบบของการซื้อประกันระยะยาว และรัฐสมทบอีกส่วน แต่ของไทย กติกาของกองทุนและระบบเวชปฏิบัติยังไม่สอดคล้องกัน

 

 อุดหนุนแบบเจาะจง มีข้อเสนอให้รัฐสนับสนุนงบประมาณเฉลี่ย 8,000 บาท ต่อราย ต่อเดือน สำหรับผู้ป่วยระยะท้ายที่คาดว่าจะมีชีวิตเหลือ 3-6 เดือน เพื่อจูงใจให้เนิร์สซิ่งโฮมได้มาตรฐานเข้าร่วมโครงการ ซึ่งเม็ดเงินนี้จะคุ้มค่ามากหากแลกกับการลดความแออัดและลดค่าใช้จ่ายในการยื้อชีวิตในห้อง ICU ของโรงพยาบาลใหญ่

 

 และทลายกรอบงบประมาณ PP-OP-IP ปัจจุบันงบประมาณสาธารณสุขถูกแยกส่วนเป็น งบส่งเสริมป้องกันโรค (PP), งบผู้ป่วยนอก (OP), และงบผู้ป่วยใน (IP) ทำให้โรงพยาบาลขาดแรงจูงใจและขาดอิสระในการนำเม็ดเงินมาบริหารจัดการเชิงรุกหรือลงทุนในระบบ Home Care ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

 

 

ไร้เจ้าภาพ... เมื่อการตายดีต้องพึ่งพิง “คอนเนกชัน”

 

อีกหนึ่งประเด็นที่สะเทือนใจที่สุดในบริบทของ กทม. คือ การขาด “เจ้าภาพ” ที่ชัดเจนในการดูแลกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง

 

อ.วรรณา เผยความจริงที่เจ็บปวดว่า “วันนี้มันเป็นการดิ้นรนเอาตัวรอด ใครรู้จักโรงพยาบาลไหน มีคอนเนกชันกับใคร ก็ใช้ความสัมพันธ์ส่วนตัว แต่คนจนเมืองหรือคนที่อยู่ลำพังจะลำบากมาก เพราะขาดทั้งทรัพยากรและโอกาส” 

 

ประชากรในกรุงเทพฯ จำนวนมาก ไม่รู้ด้วยซ้ำว่าตนเองมีสิทธิ์เข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง ไม่รู้ว่าสามารถทำเอกสารแสดงเจตนาล่วงหน้า (Advance Care Planning) ได้ เมื่อถึงเวลาวิกฤต จึงทำได้เพียงปล่อยให้ระบบพัดพาไปตามยถากรรม

 

การจะแก้ปัญหานี้ กทม. และรัฐบาล จำเป็นต้องออกแบบ “สภาพแวดล้อมทางสังคม” (Social Environment) ที่เอื้อต่อการดูแลผู้ป่วยระยะท้าย ไม่ใช่ปล่อยให้เป็นภาระทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว ระบบนี้ต้องครอบคลุมถึง

 

·      การสนับสนุนครอบครัวของผู้ป่วย เช่น สิทธิในการลางานเพื่อดูแลผู้ป่วยระยะท้ายโดยยังได้รับค่าจ้าง (Compassionate Leave)

·      ระบบ Call Center หรือศูนย์ประสานงานกลางของเมือง (City Node) ที่ประชาชนสามารถโทรปรึกษาได้ 24 ชั่วโมง เมื่อผู้ป่วยที่บ้านมีอาการเปลี่ยนแปลงในระยะท้าย โดยไม่ต้องเรียกรถฉุกเฉิน 1669 เพื่อนำไปใส่ท่อช่วยหายใจ

·      การเชื่อมโยงระบบยาเฉพาะทาง เช่น ยาระงับปวดกลุ่มมอร์ฟีน ให้สามารถกระจายลงสู่เนิร์สซิ่งโฮมเครือข่ายได้ ภายใต้การดูแลของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยจากไปโดยปราศจากความเจ็บปวด

 

นโยบายหาเสียงของพรรคการเมืองต่างๆ ไม่ว่าจะเป็น พรรคเพื่อไทย, ภูมิใจไทย หรือพรรคประชาชน ล้วนเคยหยิบยกเรื่องการตายอย่างมีศักดิ์ศรีมาเป็นจุดขาย แต่ อ.วรรณา ย้ำเตือนว่า “ทุกพรรคพูดคล้ายกัน แต่คำถามคือจะทำอย่างไรให้ไปถึงมือประชาชน โดยเฉพาะในกรุงเทพฯ ที่ยังไม่มีเจ้าภาพชัดเจน”

 

 

 

สิทธิในการ “ตายดี” ควรเท่าเทียม ไม่ใช่สิทธิพิเศษของคนมีเงิน

 

การวางระบบ “ตายดี” ในกรุงเทพมหานครให้สำเร็จตามเป้าหมาย 250 แห่ง ไม่สามารถทำได้ด้วยการสร้างตึก หรือการประกาศนโยบายเพียงอย่างเดียว แต่ต้องการ “การรื้อโครงสร้างและกติกาใหม่ทั้งระบบ“ 

 

ตราบใดที่สังคมยังมองการยื้อชีวิตเป็นเรื่องของความกตัญญู  ตราบใดที่ระบบเวชระเบียนระหว่างโรงพยาบาลกับบ้านยังไม่เชื่อมต่อกัน ตราบใดที่สิทธิบัตรทองยังให้งบประมาณที่ไม่สะท้อนต้นทุนจริง และตราบใดที่รัฐยังไม่กล้าลงทุนร่วมกับภาคเอกชนในการสร้างมาตรฐานเนิร์สซิ่งโฮม...  การตายดีก็จะเป็นเพียงแค่วาทกรรม 

 

ความกลัวที่จะต้อง ”ตายอย่างโดดเดี่ยว ทรมาน และไร้ศักดิ์ศรี“ ไม่ควรเป็นสิ่งที่พลเมืองของมหานครแห่งนี้ต้องหวาดระแวง หากเราปล่อยให้ระบบเดินหน้าต่อไปในสภาพนี้ ความเหลื่อมล้ำจะยิ่งถ่างกว้าง คนรวยจะสามารถจ่ายเงินซื้อความสงบในวาระสุดท้ายได้ 

 

ในขณะที่คนจนเมือง คนหาเช้ากินค่ำ หรือผู้สูงอายุที่อยู่ลำพัง จะถูกระบบบังคับให้ต้องเข้ารับการรักษาที่สิ้นเปลือง ทรมาน และจบชีวิตลงอย่างโดดเดี่ยว.