ทำไม "โมเดลขนมชั้น" จะแก้เหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพได้ | เก็บตกจากวชิรวิทย์

• สาเหตุของความเหลื่อมล้ำมาจากประวัติศาสตร์การก่อตั้งกองทุน ที่แตกต่างกัน แหล่งที่มาของเงินทุนที่ต่างกัน และโครงสร้างการบริหารที่ไม่เหมือนกัน

• โมเดลขนมชั้น แนวทางแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพ แบ่งสิทธิประโยชน์ออกเป็น 3 ชั้น: ชั้นที่ 1 สิทธิประโยชน์พื้นฐานสำหรับทุกคน, ชั้นที่ 2 บริการทางการแพทย์เสริม, และชั้นที่ 3 บริการเพิ่มเติมตามความต้องการส่วนบุคคล

• แนวทางการขับเคลื่อนต้องอาศัยอำนาจตามมาตรา 5 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พัฒนากลไกการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน ระบบข้อมูลกลาง กลไกการจ่ายเงิน และระบบกำกับคุณภาพและมาตรฐานบริการที่เข้มแข็ง​​​​​​​​​​​​​​​​

ในวันที่สังคมไทยยังเต็มไปด้วยความเหลื่อมล้ำในระบบหลักประกันสุขภาพ และก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ ทำให้มีจำนวนคนป่วยมากขึ้น เสียงสะท้อนจากประชาชนจำนวนมากยังบ่งบอกถึงความไม่เสมอภาคในการเข้าถึงบริการระหว่าง “ผู้มีสิทธิ์บัตรทอง” กับ “ผู้ประกันตน” และ “ข้าราชการ” 

เวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” เมื่อวันที่ 19 พฤษภาคม 2568 ที่ผ่านมา ได้เสนอแนวทางหนึ่งซึ่งเริ่มได้รับความสนใจมากขึ้นในแวดวงนโยบายสุขภาพ นั่นคือ “โมเดลขนมชั้น”

Thai PBS Policy Watch ชวนสำรวจรากเหง้าของปัญหาความเหลื่อมล้ำในระบบสุขภาพไทย วิเคราะห์ข้อจำกัดและศักยภาพของแต่ละกองทุน พร้อมทั้งประเมินความเป็นไปได้ของ “โมเดลขนมชั้น” ในฐานะทางออกที่อาจนำไปสู่ความเท่าเทียมทางสุขภาพของคนไทยทุกคน

สถานการณ์ความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนสุขภาพในประเทศไทย

ประเทศไทยนับเป็นหนึ่งในไม่กี่ประเทศในโลกที่สามารถจัดให้มีหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรได้เกือบ 100% อย่างไรก็ตาม ความครอบคลุมนี้มาพร้อมกับความไม่เท่าเทียมในเชิงคุณภาพและมาตรฐานการให้บริการ โดยมีความแตกต่างชัดเจนระหว่างสิทธิประโยชน์ของกองทุนทั้ง 3 แห่ง

จากข้อมูลล่าสุดในเดือนกันยายน 2566 ประเทศไทยมีประชากรที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพรวมทั้งสิ้น 66.896 ล้านคน แบ่งเป็น

• สิทธิบัตรทอง (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) 46.934 ล้านคน

• สิทธิประกันสังคม 12.865 ล้านคน

• สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ 5.321 ล้านคน

• สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น 0.681 ล้านคน

• สิทธิครูเอกชน 0.081 ล้านคน

ความแตกต่างระหว่างสิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนสะท้อนให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำอย่างชัดเจน ดังตัวอย่างกรณีต่อไปนี้

1. ความแตกต่างในสิทธิการคลอดบุตร

สิทธิประกันสังคมให้เงินค่าคลอดบุตร 15,000 บาทต่อครั้ง โดยครอบคลุมตั้งแต่การฝากครรภ์จนถึงการคลอด แต่ในส่วนของสิทธิบัตรทองและสิทธิข้าราชการมีรูปแบบการจ่ายและเงื่อนไขที่แตกต่างกันออกไป

2. ความแตกต่างในงานทันตกรรม

สิทธิบัตรทองครอบคลุมการขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และผ่าฟันคุดโดยไม่จำกัดจำนวนครั้งและค่าใช้จ่าย ขณะที่สิทธิประกันสังคมกำหนดวงเงินสูงสุดที่ 900 บาทต่อปี ทำให้ผู้ใช้สิทธิประกันสังคมต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนต่างเอง

3. ความแตกต่างในการรักษาโรคมะเร็ง

สิทธิข้าราชการและสิทธิบัตรทองสามารถเข้ารับการรักษาโรคมะเร็งได้ทุกประเภทตามการวินิจฉัย และสามารถเลือกสถานพยาบาลได้ตามความสะดวก ในขณะที่สิทธิประกันสังคมยังมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการรักษาบางประเภท

วิเคราะห์สาเหตุของความเหลื่อมล้ำในระบบ 3 กองทุน

ความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพไทยมีสาเหตุจากหลายปัจจัย ซึ่งสั่งสมมาเป็นเวลานาน การวิเคราะห์ต้นตอของปัญหาจะช่วยให้เข้าใจความซับซ้อนและความท้าทายในการแก้ไขปัญหาได้ดียิ่งขึ้น

ประวัติศาสตร์การก่อตั้งที่แตกต่างกัน แต่ละกองทุนก่อตั้งขึ้นในช่วงเวลาที่แตกต่างกัน โดยมีวัตถุประสงค์และกลุ่มเป้าหมายที่แตกต่างกัน

• สิทธิข้าราชการมีอายุยาวนานที่สุด เริ่มต้นจากการเป็นสวัสดิการเพื่อตอบแทนบุคลากรของรัฐ

• สิทธิประกันสังคมเกิดขึ้นเพื่อคุ้มครองลูกจ้างในระบบ โดยอาศัยเงินสมทบจากนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล

• สิทธิบัตรทองเกิดขึ้นภายหลังสุด เพื่อให้ประชาชนที่ยังไม่มีสิทธิใดๆ ได้เข้าถึงบริการสุขภาพขั้นพื้นฐาน

ด้วยประวัติศาสตร์ที่แตกต่างกันนี้ ทำให้แต่ละกองทุนมีโครงสร้าง กลไกการบริหาร และแนวคิดการจัดบริการที่แตกต่างกัน

ขณะที่นายสิทธิชัย งามเกียรติขจร ผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาล กรมบัญชีกลาง ได้ชี้ให้เห็นว่าแหล่งที่มาของเงินทุนในแต่ละกองทุนมีความแตกต่างกัน

• สิทธิข้าราชการ: มาจากงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด

• สิทธิประกันสังคม: มาจากการสมทบระหว่างนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล

• สิทธิบัตรทอง: มาจากงบประมาณแผ่นดินเป็นหลัก โดยมีการคำนวณงบประมาณตามรายหัวประชากร

ความแตกต่างของแหล่งเงินทุนนี้ส่งผลโดยตรงต่อกลไกการจ่ายเงิน และความยืดหยุ่นในการบริหารจัดการในแต่ละกองทุน

แต่ละกองทุนยังมีโครงสร้างการบริหารและระดับการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียที่แตกต่างกันไป 

• สิทธิบัตรทอง: มีโครงสร้างที่เปิดให้ภาคประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมในการกำหนดนโยบายและบริหารจัดการมากที่สุด

• สิทธิประกันสังคม: นพ.ณัฐ ศิริรัตน์บุญขจร จากทีมประกันสังคมก้าวหน้า ชี้ว่า “กำแพงที่รอการพัฒนาของประกันสังคม คือ การมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนค่อนข้างยากมาก ไม่มีช่องทางให้เสนอแนะ” และ “บุคลากรของสำนักงานประกันสังคมก็จำกัด ขาดแคลนบุคลากรอีกมาก”

• สิทธิข้าราชการ: มีการบริหารจัดการโดยกรมบัญชีกลาง ซึ่งมีบทบาทหลักในการกำหนดนโยบายและบริหารกองทุน

แม้ว่าจะมีบทบัญญัติในมาตรา 9 และมาตรา 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่เปิดช่องให้มีการบูรณาการระหว่างกองทุน แต่ในทางปฏิบัติยังมีข้อจำกัดหลายประการ

• ขาดกลไกการประสานงานที่มีประสิทธิภาพระหว่างกองทุน

• มีความแตกต่างในระบบข้อมูลและการจัดการสารสนเทศ

• ขาดเจตจำนงทางการเมืองที่ชัดเจนในการผลักดันให้เกิดการบูรณาการอย่างเป็นรูปธรรม

โมเดลขนมชั้น ทางออกสู่ความเท่าเทียมในระบบสุขภาพไทย

ในเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ ได้นำเสนอแนวคิด “โมเดลขนมชั้น” ที่เคยศึกษาไว้ในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศ ซึ่งเป็นแนวทางที่น่าสนใจในการลดความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพไทย

หลักการของโมเดลขนมชั้น เป็นการจำแนกชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นชั้นๆ โดยแบ่งออกเป็น 3 ชั้นหลัก

ชั้นที่ 1: สิทธิประโยชน์พื้นฐาน (Universal Coverage)

• ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพที่จำเป็นและคุ้มค่า

• ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงได้โดยไม่คำนึงว่าจะอยู่ในกองทุนใด

• สอดคล้องกับมาตรา 5 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ชั้นที่ 2: บริการทางการแพทย์เสริม (Supplementary Services)

• เป็นส่วนเสริมที่แต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเพิ่มเติมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม

• สอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

ชั้นที่ 3: บริการเพิ่มเติมตามความต้องการ (Additional Services)

• บริการอื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริมตามความต้องการส่วนบุคคล

• รวมถึงความสะดวกสบาย เช่น การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า

• สอดคล้องกับมาตรา 9 และ 10 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ

โมเดลขนมชั้นมีความสอดคล้องกับแนวคิดการปฏิรูประบบสุขภาพในหลายมิติ ทั้งมุ่งเน้นความเป็นธรรม โดยกำหนดให้มีชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่ทุกคนต้องได้รับอย่างเท่าเทียมกัน

ยืดหยุ่นตามบริบท เปิดช่องให้แต่ละกองทุนมีอิสระในการเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ได้ตามบริบทและความสามารถทางการเงิน และสอดคล้องกับกฎหมายปัจจุบันคือ ไม่จำเป็นต้องแก้ไขกฎหมายหลัก เพียงแต่ต้องมีการตีความและบังคับใช้กฎหมายที่มีอยู่แล้วอย่างจริงจัง 

ความท้าทายในการนำโมเดลขนมชั้นไปปฏิบัติ

แม้ว่าโมเดลขนมชั้นจะเป็นแนวคิดที่น่าสนใจและมีศักยภาพในการลดความเหลื่อมล้ำของระบบสุขภาพ แต่การนำไปปฏิบัติจริงยังมีความท้าทายหลายประการที่ต้องพิจารณา

1. การกำหนดขอบเขตของสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (ชั้นที่ 1)

การกำหนดว่าอะไรคือสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่จำเป็นและคุ้มค่าที่ประชาชนทุกคนควรได้รับเป็นประเด็นที่ต้องอาศัยการพิจารณาอย่างรอบคอบ ทั้งในแง่ของการแพทย์ เศรษฐศาสตร์ และมิติทางสังคม ซึ่งอาจเกิดความขัดแย้งในการตีความระหว่างผู้มีส่วนได้ส่วนเสียต่างๆ

2. ความท้าทายด้านงบประมาณและการจัดการทางการเงิน

การปรับให้สิทธิประโยชน์พื้นฐานของทุกกองทุนเท่าเทียมกันจำเป็นต้องมีการจัดสรรงบประมาณที่เพียงพอ ซึ่งอาจต้องมีการปรับโครงสร้างการจัดเก็บและจัดสรรงบประมาณใหม่ โดยเฉพาะในกรณีที่ต้องยกระดับสิทธิประโยชน์ของกองทุนใดกองทุนหนึ่งให้ทัดเทียมกับกองทุนอื่น

3. ความท้าทายในการปรับโครงสร้างการบริหารจัดการ

โมเดลขนมชั้นต้องการกลไกการบริหารจัดการร่วมกันระหว่างกองทุนต่างๆ ซึ่งปัจจุบันยังขาดกลไกที่มีประสิทธิภาพในการประสานงานและกำกับดูแลให้เกิดการทำงานร่วมกันอย่างเป็นระบบ

4. ความท้าทายด้านระบบข้อมูลและสารสนเทศ

การบูรณาการข้อมูลระหว่างกองทุนยังเป็นความท้าทายสำคัญ เนื่องจากแต่ละกองทุนมีระบบการจัดเก็บและจัดการข้อมูลที่แตกต่างกัน การเชื่อมโยงข้อมูลเพื่อให้เกิดการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพจึงเป็นสิ่งที่ต้องได้รับการพัฒนาอย่างเร่งด่วน

แนวทางการขับเคลื่อนโมเดลขนมชั้นสู่ความสำเร็จ

นพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ เน้นย้ำว่าสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรใช้อำนาจตามมาตรา 5 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติในการกำหนดมาตรฐานสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่ประชาชนทุกคนควรได้รับ ไม่ว่าจะอยู่ในกองทุนใดก็ตาม

มาตรา 5 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ระบุว่า บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพตามที่กำหนดโดยกฎหมายนี้ คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติอาจกำหนดให้ผู้รับบริการต้องร่วมจ่ายค่าบริการในอัตราที่กำหนด แต่จะยกเว้นผู้ยากไร้หรือบุคคลอื่นที่รัฐมนตรีประกาศไม่ต้องจ่าย

นอกจากนี้ ควรมีการพัฒนากลไกการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน ภาควิชาการ และภาคประชาชน ในการกำหนดและพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน รวมถึงการติดตามและประเมินผลการดำเนินงาน พัฒนาระบบข้อมูลกลางที่สามารถเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างกองทุนต่างๆ เพื่อให้เกิดการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ ลดความซ้ำซ้อน และเพิ่มความโปร่งใสในการบริหารจัดการปรับกลไกการจ่ายเงินของแต่ละกองทุนให้มีความสอดคล้องกัน โดยเฉพาะในส่วนของสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (ชั้นที่ 1) เพื่อให้หน่วยบริการได้รับค่าตอบแทนที่เหมาะสมและเป็นธรรม ไม่ว่าจะให้บริการแก่ผู้มีสิทธิในกองทุนใด ท้ายที่สุดควรมีการพัฒนาระบบกำกับคุณภาพและมาตรฐานบริการที่เข้มแข็ง เพื่อให้มั่นใจว่าประชาชนทุกคนจะได้รับบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐานเดียวกัน ไม่ว่าจะใช้สิทธิจากกองทุนใด.