ปลอกเปลือก “ระบบสาธารณสุข กทม.” | เก็บตกจากวชิรวิทย์

จุดอ่อนสำคัญของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร คือการเข้าถึงการรักษาเมื่อเจ็บป่วยเล็กน้อยมักเป็นไปอย่างยากลำบาก เพราะว่าการแพทย์ปฐมภูมิหายไป 

การปฏิรูประบบสาธารณสุข กทม. ก็เป็นหนึ่งในภารกิจของคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข ที่มี นพ.อุดม คชินทร เป็นประธาน ซึ่งเขายอมรับว่าไม่ใช่เรื่องง่าย 

แม้ กทม. จะมีโรงพยาบาลจำนวนมาก หลายสังกัด แต่ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาล-คลินิกเอกชนมากถึง 80% จึงเป็นที่มาของการหาพื้นที่ทำ Sandbox เพื่อการทดลอง 

Sandbox ระบบสุขภาพ กทม.

เป้าหมาย หรือ ภาพฝันของระบบสุขภาพ กทม.ก็คือ มีสถานพยาบาลที่สามารถรักษาฟรีเบื้องต้นที่อยู่ใกล้บ้าน และหากเจ็บป่วยรุนแรงจะถูกส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มั่นใจ และมีขีดความสามารถในการรักษาชีวิต 

หลายฝ่ายเห็นตรงกันว่าควรใช้พื้นที่ฝั่งธนบุรีโดย “โรงพยาบาลราชพิพัฒน์” สังกัดกรุงเทพมหานคร เขตบางแค ทำหน้าที่เป็นเจ้าภาพ หรือ “ผู้จัดการระบบบริการสุขภาพ” ครอบคลุม 5 เขตคือ ทวีวัฒนา บางแค หนองแขม ภาษีเจริญและตลิ่งชัน มีเป้าหมายให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการสาธารณสุขปฐมภูมิมากที่สุด

โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ มีเครือข่ายคลินิกเอกชนซึ่งเข้าร่วมโครงการคลินิกอบอุ่น กระจายอยู่ทั้ง 5 เขตฝั่งธนบุรี จำนวน 20 แห่ง กินสัดส่วนผู้ใช้สิทธิ์หลักประกันสุขภาพ หรือ บัตรทอง ทั้งหมด 40% ของพื้นที่ 

นพ.ภูริทัต แสงทองพานิชกุล รองผู้อำนวยการฝ่ายการแพทย์ โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ บอกว่า เพื่อขยายฐานการเข้าถึงหน่วยบริการปฐมภูมิ จึงขอความร่วมมือกับคลินิกอบอุ่นในเครือข่าย ให้รับคนไข้ที่ใช้สิทธิ์ประกันสังคมซึ่งมีสัดส่วน40% เท่ากับว่าทั้ง 20 หน่วยบริการปฐมภูมิจะสามารถให้บริการครอบคลุมประชาชนในพื้นที่ได้ถึง 80% ส่วนอีก 20% เป็นสิทธิ์ข้าราชการ 

“การให้คลินิกอบอุ่นซึ่งเดิมรับเฉพาะคนไข้สิทธิ์บัตรทอง ให้รับคนไข้สิทธิ์ประกันสังคมด้วย โรงพยาบาลราชพิพัฒน์จำเป็นต้องอำนวยความสะดวกในการสำรองจ่ายล่วงหน้าไปก่อน และมาเบิกในระบบของตนเองภายหลัง” 

มิตรไมตรีคลินิกเวชกรรม แขวงบางไผ่ เขตบางแค เป็นหนึ่งในคลินิกเครือข่ายของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ที่รับคนไข้ทั้งสิทธิ์บัตรทองและสิทธิ์ประกันสังคม

นพ.อาสาห์ ธีรนวกรรม ประธานเจ้าหน้าที่บริหารด้านปฏิบัติการ บริษัทมิตรไมตรีการแพทย์ จำกัด บอกว่าหากเจ็บป่วยไม่รุนแรงหรือติดโควิด คนทุกสิทธิ์ ก็สามารถรักษาที่นี่ได้โดยไม่เสียเงิน 

และหากตรวจพบอาการที่รุนแรงเกินความสามารถในการรักษา หรื่อต้องพบแพทย์เฉพาะทาง ก็จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ได้ทันที กลายเป็นระบบสุขภาพที่ครบวงจรจาก “ปฐมภูมิ” ไปสู่ “ทุติยภูมิ” 

“แต่ระบบดังกล่าวจะเกิดขึ้นได้ ต้องอาศัยความเชื่อมั่นจากทั้งผู้ประกอบการคลินิกเอกชนและโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ทำหน้าที่เป็นผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในพื้นที่” 

ปัจจัยความสำเร็จในการจัดระบบสุขภาพในรูปแบบ sandbox ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ส่วนหนึ่งมาจากการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพจากการบริหาร 3 กองทุนสุขภาพ ซึ่งเป็นรายได้หลักของโรงพยาบาล 

เพื่อให้เกิดความคล่องตัวทางด้านการเงินมากขึ้นไปอีก โรงพยาบาลแห่งนี้หารายได้เองจากทั้งการทำแคมเปญตรวจสุขภาพในบริษัทเอกชน ห้องคนไข้พิเศษแบบพรีเมี่ยม และการรับบริจาค เป็นต้น จึงมีความมั่นคงทางการเงินเพียงพอที่จะสนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายให้ประชาชนเข้าถึงแบบใกล้บ้าน 

ออกจาก Sandbox ,ระบบสุขภาพ กทม.จะไปต่อได้ไหม 

รูปแบบ Sandbox ระบบสุขภาพที่ทดลองทำกันอยู่ในพื้นที่ของฝั่งธนบุรีที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์ สอดคล้องกับข้อเสนอของเครือข่ายปลุกกรุงเทพฯ ที่ต้องการเห็นการประสานความร่วมมือระหว่างภาครัฐกับภาคเอกชน 

ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.อุดม คชินทร ประธานคณะกรรมการปฏิรูปประเทศด้านสาธารณสุข มองว่ากรุงเทพมหานครมีทรัพยากรด้านสาธารณสุขที่มากกว่าทุกจังหวัดในประเทศอยู่แล้ว อาจไม่จำเป็นต้องสร้างโรงพยาบาลเพิ่ม แต่ต้องหาผู้จัดการระบบบริการสุขภาพแบบโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ในพื้นที่นั้นๆให้ได้

คำถามก็คือโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ เป็นโรงพยาบาลสังกัดกรุงเทพมหานคร แต่พื้นที่อื่นถ้าเป็นโรงพยาบาลสังกัดอื่น จะสามารถทำได้เช่นเดียวกับที่โรงพยาบาลราชพิพัฒน์หรือไม่ ?

เรื่องนี้จึงไม่ใช่โจทย์ของโรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานครเพียงฝ่ายเดียวแต่เป็นโจทย์ของโรงพยาบาลทุกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กรุงเทพมหานครด้วย 

Sandbnox ที่กำลังเกิดขึ้นอยู่ในพื้นที่ของโรงพยาบาลราชพิพัฒน์นั้นอาจไม่สามารถใช้กับพื้นที่อื่นๆ ได้ ขณะนี้จึงมีความพยายามในการทำ Mapping แบ่งพื้นที่ออกเป็นโซน เพื่อง่ายต่อการจัดการระบบสุขภาพตามบริบทที่ต่างกันของพื้นที่ 

คณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวช รองผู้ว่าราชการกรุงเทพมหานคร ซึ่งได้รับมอบหมายให้ดูด้านสาธารณสุขโดยตรงได้แบ่งพื้นที่ทั้ง 6 โซน กทม. ประกอบด้วย … 

1.กลุ่มกรุงเทพกลาง เขตพระนคร ดุสิต ป้อมปราบศัตรูพ่าย สัมพันธวงศ์ ดินแดงห้วยขวาง พญาไท ราชเทวี และวังทองหลาง

2.กลุ่มกรุงเทพใต้ เขตปทุมวัน บางรัก สาทร บางคอแหลม ยานนาวา คลองเตยวัฒนา พระโขนง สวนหลวง และบางนา

3.กลุ่มกรุงเทพเหนือ เขตจตุจักร บางซื่อ ลาดพร้าว หลักสี่ ดอนเมือง สายไหมและบางเขน

4.กลุ่มกรุงเทพตะวันออก เขตบางกะปิ สะพานสูง บึงกุ่ม คันนายาว ลาดกระบังมีนบุรี หนองจอก คลองสามวาและประเวศ

5.กลุ่มกรุงธนเหนือ เขตธนบุรี คลองสาน จอมทอง บางกอกใหญ่ บางกอกน้อยบางพลัด ตลิ่งชันและทวีวัฒนา

6.กลุ่มกรุงธนใต้ เขตภาษีเจริญ บางแค หนองแขม บางขุนเทียน บางบอนราษฎร์บูรณะและทุ่งครุ 

การแบ่งโซนก็เพื่อดูว่าในแต่ละโซนมีโรงพยาบาลสังกัดใด จำนวนเท่าไหร่ มีคลินิกปฐมภูมิเท่าไหร่ รวมถึงสัดส่วนสิทธิสุขภาพของประชาชนในที่นั้นๆ ซึ่งตอนนี้ยังอยู่ระหว่างการรวบรวมข้อมูลในทีมคณะทำงานของ ผศ.ทวิดา กมลเวชซึ่งวางแผนว่าจะเดินหน้าประสานกับโรงพยาบาลต่างสังกัด เพื่อที่จะออกแบบระบบสุขภาพร่วมกัน 

อย่างไรก็ตามเบื้องต้นพบว่าโซนกรุงเทพเหนือ มีความน่าเป็นห่วงที่สุด เพราะไม่มีโรงพยาบาลสังกัด กทม.อยู่เลย ส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลทหาร

โรงเรียนแพทย์ใน กทม. ขานรับการแพทย์ปฐมภูมิ 

ศูนย์สุขภาพชุมชนซอยสวนเงิน เขตราชเทวี เป็นหน่วยการแพทย์ปฐมภูมิของโรงพยาบาลรามาธิบดี ที่ตั้งอยู่กลางชุมชน 

พัชระกรพจน์ ศรีประสาร  พยาบาลเชี่ยวชาญ งานการพยาบาลป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ  โรงพยาบาลมาธิบดี ประจำอยู่ที่ศูนย์สุขภาพแห่งนี้ บอกว่า ที่นี่ก่อตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ พ.ศ.2562 ที่ให้มีการประสานความร่วมมือ เพื่อจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ โดยการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ภาคเอกชน และภาคประชาชน รวมท้ังการส่งต่อผู้รับบริการและการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยบริการท้ังระดับ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูม 

ทุกๆวันหน่วยพยาบาลที่นี่จะออกไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วยติดเตียง ชายพิการสูงวัยป่วยเบาหวานและติดเตียงช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ มีแผลกดทับขนาดใหญ่ เป็นผู้ป่วยในสิทธิ์บัตรทอง ทีมพยาบาลเวชปฏิบัติ โรงพยาบาลรามาธิบดี จะต้องออกมาล้างแผลเกือบทุกวัน

นอกจากงานเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ที่มีทั้งติดเตียงและไม่ติดเตียงแล้ว อาจมีเหตุฉุกเฉินที่ชาวบ้านร้องขอความช่วยเหลือ เช่นชายสูงวัยทำท่อให้อาหารทางสายยางหลุด ทีมพยาบาลต้องรีบเข้าไปต่อให้ เหล่านี้คือส่วนหนึ่งของการแพทย์ปฐมภูมิ ที่กรุงเทพมหานครกำลังต้องการ 

ชุมชนซอยเงิน แขวงทุ่งพญาไท เขตราชเทวี มีประชากรราว 1,000 คน 40% เป็นผู้สูงอายุ การเดินเข้าออกของทีมพยาบาลศูนย์สุขภาพชุมชน ทำให้ผู้สูงอายุคนอื่นๆในชุนชนที่แม้ไม่ใช่ผู้ป่วยติดเตียงอุ่นใจว่าหากเกิดเหตุไม่คาดคิดจะเข้าถึงการรักษาได้อย่างทันท่วงที โดยสัดส่วนสิทธิ์สุขภาพของประชากรในเขตราชเทวีส่วนใหญ่เป็นสิทธิ์บัตรทองถึง 70% โรงพยาบาลรามาธิบดีจึงเปิดรับสิทธิ์ประกันสังคมไม่มากนัก ส่วนที่เหลือเป็นสิทธิ์ข้าราชการ 

ผศ.นพ.วิชช์ เกษมทรัพย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี บอกว่าแม้โรงพยาบาลรามาธิบดี จะเป็นโรงพยาบาลในระดับตติยภูมิคือรักษาโรคเฉพาะทาง และผู้ป่วยอาการหนัก แต่ตามหลักวิชาการสาธารณสุข ก็ยืนยันว่าการแพทย์ปฐมภูมิก็จะช่วยลดคอขวดผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลได้ 

ปัจจุบันศูนย์สุขภาพชุมชนแห่งนี้ รับดูแล 8 ชุมชนด้วยพยาบาล 4 คนต่อจำนวนประชากรราว 1 หมื่น 5 พันคนรอบโรงพยาบาล จาก 25 ชุมชนในเขตราชเทวีแบ่งเบาความรับผิดชอบกับศูนย์บริการสาธารณสุข 2 วัดมักกะสัน และมีระบบดูแลร่วมกันแบบเพื่อนร่วมวิชาชีพ 

ขณะที่อีกโรงเรียนแพทย์ที่เริ่มขยับคือ คณะแพทย์ศาสตร์วชิรพยาบาล เร่ิม“โครงการดุสิตโมเดล” เชื่อมต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย ตั้งแต่ปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ และส่งต่อกลับรักษาที่บ้าน 

ผศ.นพ.จักราวุธ มณีฤทธิ์ คณบดีคณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล บอกว่าแนวนี้คิดเกิดขึ้นจากสถานการณ์โควิด-19 หน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้พยายามหาวิธีให้การรักษาเข้าถึงประชาชนได้อย่างใกล้ชิดที่สุด ทั้งการรักษาพยาบาลเบื้องต้นและเคสที่ต้องอาศัยการรักษาแบบซับซ้อน ให้มีขั้นตอนระบบการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ สอดคล้องกับสิทธิการรักษาที่ประชาชนมีอยู่ 

ขณะนี้กำลังทบทวนข้อมูลในเชิงพื้นที่ที่ต้องการ เช่น สิทธิการรักษาของประชาชน อัตรากำลังของแพทย์ พยาบาล ศักยภาพของสถานพยาบาล ทั้งที่อยู่ในสังกัดกทม.และนอกสังกัดที่อยู่ในพื้นที่กทม. โดยจะมีการปรับมาตรการทางสาธารณสุขบางอย่าง เพื่อให้ประชาชนเกิดความมั่นใจ และเริ่มเปิดระบบในวันที่ 28 กรกฎาคม นี้ 

จุดเด่นคือ เมื่อเจ็บป่วยและเข้าไปใช้บริการตรวจรักษาที่ศูนย์บริการสาธารณสุขสามารถรับบริการพบแพทย์ ผ่านระบบ Telemedicine ได้ หรือในกรณีที่เป็นเคสฉุกเฉิน  สามารถเข้าสู่ระบบการส่งต่อได้โดยตรง และยังครอบคลุมถึงการส่งกลับเพื่อรักษาต่อ เพื่อบรรเทาความแออัดของสถานพยาบาล 

“ระบบนี้จะเป็นประโยชน์อย่างมากหากเกิดการแพร่ระบาดของโรคต่างๆ ขึ้นอีกเนื่องจากเป็นระบบที่สร้างขึ้นจากข้อจำกัดที่เกิดขึ้นจากการแพร่ระบาดของโควิดหากจะเกิดข้อจำกัดหรือช่องโหว่ในการทำงานอีกก็จะไม่มากเท่าที่ผ่านมาแล้ว” 

 

บทส่งท้าย 

ที่ผ่านมา เรามักได้ยินคำว่า “เมื่อเจ็บป่วยให้ไปรักษาตามสิทธิ์” โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงที่โควิดระบาด ทุกคนมีโอกาสที่จะป่วยเหมือนๆกัน และอาจจะป่วยพร้อมๆกัน ซึ่งจะสะดวกกว่าถ้าสามารถเข้าไปรักษาในหน่วยบริการที่อยู่ใกล้บ้าน 

การเมคชัวร์ว่าเรามี หน่วยบริการปฐมภูมิในระบบ และเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลใหญ่เป็นเครือข่าย ก็ทำให้ประชาชนมั่นใจได้ว่า จะได้รับการรักษาที่ต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ 

แต่ปัญหาก็คือหน่วยบริการนั้น อาจให้บริการเฉพาะผู้ป่วยสิทธิ์ใดสิทธิ์หนึ่งไม่ครอบคลุม ประเด็นเรื่องสิทธิ์รักษาในระบบในกองทุนสุขภาพ ทั้ง 3 กองทุน จึงต้องถูกพูดถึงให้ชัดว่า หน่วยบริการจะรองรับได้ทั้ง 3 กองทุนหรือไม่ นี่ยังไม่นับรวมเรื่องการย้ายสิทธิ์ของประชากรแฝง 

ก้าวต่อไปของระบบสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร นอกจากการหาผู้จัดการระบบบริการสุขภาพในระดับพื้นที่ซึ่งจะเข้ามาเป็นเจ้าภาพประสานความร่วมมือกับทุกฝ่ายแล้ว ยังคงต้องทลายกรอบทั้ง 3 กองทุนสุขภาพบัตรทอง ประกันสังคม และข้าราชการ ให้ในหนึ่งหน่วยบริการสามารถรองรับได้ทั้ง 3 กองทุน จะทำให้คนทุกระดับเข้าถึงการบริการปฐมภูมิได้ อย่างแท้จริง.